براى حفظ سلامتى در جامعه، اهمیت پرستارى در تراز اول قرار دارد؛ یعنى اگر بهترین پزشکان و جراحان کار خودشان را با بیمار به بهترین وجه انجام دهند، اما از آن بیمار پرستارى نشود، کار آن پزشک یا جراحِ عالیقدر بىفایده خواهد بود، نقش پرستارى در حفظ سلامت و بازگشت سلامت بیمار، معادل است با نقش یک پزشک ماهر. این بالاترین تعبیری است که رهبر معظم انقلاب هم از آن یاد میکنند. بااینحال از گذشته تاکنون و بهویژه در دوره اجرای طرح تحول این جایگاه با چالشهایی اساسی همراه بوده است و پرستاران همواره احساس بیعدالتی کردهاند.
قانون بر زمینمانده و ناقوس بیعدالتی در کادر درمانگر کشور
یکی از این بیعدالتیها قانونی است که بهمنظور رسیدگی به پرداختیهای پرستاران متناسب با سختی کار آنها با عنوان قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری حدود 8 سال پیش به مجلس ارائه و تصویب شد و قرار بود یکی از اساسیترین مسائل پرستاری را حل کند و اندکی از سختی کار آنها بکاهد اما این قانون همچنان میان سازمان بیمه و وزارت بهداشت پاسکاری میشود و بعدازاین همهسال هنوز فکری برای اجرای آن نشده است یا شاید هم قرار نیست اصلاً اجرا شود، قانون تعرفهگذاری خدمات پرستاری تیرماه سال 86 مورد تصویب مجلس و تأیید شورای نگهبان قرار گرفت.
قانونی که اجرا نشد اما وظایفی که اضافه شد
«فاطمه نوغانی» یکی از پرستاران بیمارستان امام رضا (ع) مشهد در این خصوص به ما میگوید: «نهتنها تاکنون قانون مصوب تعرفه گذاری خدمات پرستاری اجرانشده است بلکه کارهای اضافه بسیاری هم به وظایف پرستاران افزوده شد.»
وی در خصوص قانون تعرفه گذاری پرستاران میگوید: «برای خیلی از خدمات پزشکی و پرستاری که یک پرستار انجام میدهد هیچ کارانه و امتیازی به پرستار تعلق نمیگیرد مانند رگ گیری که من پرستار انجام میدهم اما K امتیاز آن در کارانه پزشک ثبت میشود و کارانهاش هم برای او واریز میشود، این مشکل همانی است که در قانون مصوب تعرفه گذاری خدمات پرستاری حلشده ولی متأسفانه اجرا نمیشود.»
مریم حسینی یکی دیگر از پرستاران بیمارستان امام رضا(ع) معتقد است؛ «در پرداخت کارانه پرستاران بیعدالتی بسیاری وجود دارد چنانچه کارمندان بیمارستان به دو گروه پزشک و غیرپزشک بهجای درمانگر و غیر درمانگر تقسیمشده است و اصلاً سختی کار پرستاران دیده نمیشود و این امر موجب میشود اختلافات فاحشی بین درآمد پزشکان و پرستاران به وجود آید و این امر با ایجاد نارضایتی میان قشر زحمتکش پرستاران روی کیفیت کار مؤثر خواهد بود.»
یکی از اعضای کمیته مطالبات پرستاری عنوان میکند: «جامعه پرستاری چیزی بیش از قانون طلب نمیکند و تنها اجرای همان قانون تصویبشده 8 سال پیش را، آنهم باوجود تزریق این بودجه هنگفت به وزارت، خواهان است ولی نهتنها اجرایش نمیکنند بلکه برچسبهای سیاسی هم به پرستاران میزنند.» این پرستار بیمارستان فارابی مشهد میافزاید: «در قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری مانند کتاب ارزشگذاری خدمات پزشکی برای خدمات پرستاری امتیازهایی در نظر گرفتهشده که اگر اجرا شود، نقش مؤثری در کارانه پرستاران میگذارد ولی متأسفانه این قانون همچنان میان شورای عالی بیمه و وزارت بهداشت دستبهدست میشود.» نائب رئیس نظام پرستاری مشهد هم میگوید: «در تعرفه گذاری کتابی داریم با عنوان کتاب کالیفرنیا که صراحتاً پزشکان را شامل میشود و هر اقدامی که انجام میدهند اجرتی برایشان در نظر گرفته میشود که با واحدی به نام k سنجیده و هرساله مبلغش تعیین میشود یعنی هر عملی که آنها انجام میدهند با ضریبی از واحد k ارزشگذاری میشود.»
«مصطفی ریاحی» عنوان میکند: «با توجه به اقداماتی که پرستاران در بیمارستانها انجام میدهند قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری هم مصوب شد و قرار بود اجرا شود ولی متأسفانه تاکنون به بهانههای مختلف غیر کارشناسی چون کمبود اعتبار مانع اجرای آن شدهاند، درحالیکه ممانعت از اجرای قانون جرم محسوب میشود».
به گفته وی «پیگیریهای نظام پرستاری طی چند وقت اخیر بهمنظور اجرای این قانون و اعتراضات مختلف در سراسر کشور موجب شد که وزارت بهداشت توپ را به زمین شورای عالی بیمه بیندازد و به این شورا ابلاغ کرده که 250 خدمت پرستاری هم در کتاب کالیفرنیا گنجانده شود ولی شورای عالی بیمه هم که زیرمجموعههای وزارت رفاه است ماهها است پاسخ درستی به این مطالبه پرستاران نمیدهد.»
بیتوجهی به قانون تعرفه گذاری پرستاران و ضرب الاجل پرداختی پزشکان!
در این میان طرح تحول نظام سلامت شرایط متفاوتی در حوزه سلامت کشور به وجود آورد، شرایطی که به گفته مسئولان و سیاستگذاران به نفع بیمار بوده و برخی از هزینهها را از دوش او میکاهد و درعینحال اتفاقات خوبی را در بخش پرداختیهای کادر درمانی فراهم میکند؛ اما انگار بازهم این شرایط نهتنها تغییری در اوضاع و شرایط و کار سخت پرستاران ایجاد نکرده بلکه با اضافه کردن برخی کاغذبازیها پرستار را از بالین بیمار دور ساخته است. از طرفی رسیدگی به دریافتیهای بهروز پزشکان که شکافی 100 تا 150 درصدی میان پزشک و پرستار فراهم کرده و موجب دلشکستگی بیشتر پرستاران شده است. امری که بعد از اجرای مرحله سوم طرح تحول اعتراضات گسترده جامعه پرستاری را در سراسر کشور به دنبال داشت.
«سید جواد توکلی» یکی از اعضای کمیته مطالبات پرستاری نیز ابراز میکند: «قانون تعرفه گذاری خدمات پزشکی در طرح تحول نظام سلامت توسط کتاب جدید با عنوان ارزشگذاری خدمات پزشکی محاسبه و پرداخت میشود تا عادت زیرمیزی پزشکان از بین برود و این امر موجب شد که کارانه دریافتی این قشر تا 2.5 برابر افزایش یابد و این امر به گفته وزارت بهداشت برای ایجاد انگیزه در پزشکان مناطق محروم و افزایش ماندگاری آنها بود. پرداخت بهروز کارانه پزشکان از همان ابتدای طرح انجام شد درحالیکه قانون تعرفه گذاری پرستاری همچنان بلاتکلیف است.»
افزایش تجویز بستری برای درآمد بیشتر
وی میافزاید: «البته این اتفاق رخ داد و انگیزه پزشکان برای بستری بیماران هم بالا رفت و بهجایی رسید که حتی بیماری که نیاز به بستری نداشت به دلیل درآمدزایی بستری شود و درعینحال خیلی از خدمات پزشکی که بیمار نیازی به آن نداشت مانند سونوگرافی و رادیوگرافی و دیگر خدمات برای او انجام شود به عبارتی یک نگاه درآمد محور بهجای درمان محور در اجرای طرح تحول نظام سلامت در میان پزشکان ایجاد شد و اینیکی از آسیبهای این طرح به شمار میرود.»
اما چاره چیست؟
به اعتقاد توکلی «تنها راهحل این مشکل اجرای درست و بیچونوچرای قانون است هرچند چندین مرتبه قول اجرای پایلوت این قانون داده شد اما متأسفانه این قانون فقط بین وزارت بهداشت و شورای عالی بیمه پاسکاری میشود.»
توکلی میگوید: «اختلاف دریافتی پزشک و پرستار در ایران نسبت به دیگر کشورها که 2 تا 3 برابر است، بسیار بالاست و در برخی پزشکان خاص تا 300 برابر هم میرسد و از هیچ قانونی تبعیت نمیکند ولی متأسفانه باوجود سختی کار پرستاران و مواجه مستقیم با انواع بیماری و مواجه با بیماران در صف آخر دریافتی تیم درمانگر قرار دارد.»
به اعتقاد توکلی «اگر قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری اجرایی شود روی کیفیت کار پرستاران هم تأثیر بسزایی خواهد داشت چراکه سبب ایجاد انگیزه و افزایش رقابت میان پرستاران میشود که قرار است کاری که انجام میدهند پولش به خود آنها تعلق گیرد.»
یکسانی حقوق در تیم پرستاری
وی اظهار میکند: «در تیم پرستاری در حال حاضر کمک بهیار، بهیار، پرستار و ارشد پرستاری همه در یک رده حقوق دریافت میکنند چون احکام حقوقی صادرشده بر اساس قوانین اسلامی است و تفاوت میان دیپلم، فوقدیپلم و لیسانس در حد متعارفی قرار دارد و حداکثر تا 600 هزار تومان اختلاف وجود خواهد داشت.»
ریاحی نیز همچون سایر پزشکان معتقد است که تنها راهحل موجود اجرای قانونی است که مصوبه شده و عنوان میکند: «اگر به این قوانین گردن نهاده نشود سنگ روی سنگ بند نشده، اعتماد عمومی خدشهدار میشود، اکنون جامعه پرستاری بهشدت نسبت به شغلش احساس ناامنی میکند و در چنین شرایطی نمیتواند خدمات باکیفیت ارائه دهد.»
طرح قاصدک بهجای قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری!
این در حالی است که وزارت بهداشت بهجای اجرای قانون تعرفه گذاری دست به دامان طرح دیگری به نام قاصدک شد طرحی که همه کارکنان با هر نوع رابطه استخدامی (رسمی، پیمانی، طرحی، قراردادی و شرکتی) اعم از گروههای پرستاری و پشتیبانی و همه کادر پرستاری، شامل پرستاران، بهیاران، کمک بهیاران و تکنسینهای اتاق عمل و بیهوشی و همچنین کارشناسان شاغل در بخشهای پاراکلینیک و کارکنان پشتیبانی و خدماتی از مزایای آن بهرهمند شوند.
طرحی که قرار بود کارکنان هر بخش بیمارستانی را در درآمدهای آن بخش شریک کند تا جایی که آقاجانی دبیر ستاد کشوری برنامه تحول نظام سلامت در خصوص آن عنوان کرده است: «طرح قاصدک یا همان سیستم پرداخت مبتنی بر عملکرد بهگونهای طراحیشده است که در صورت افزایش مراقبت در بخشها به همان نسبت دریافتی پرسنل شاغل در آن بخش افزایش مییابد و به عبارتی میزان مراقبتهای انجامشده در هر بخش با دریافتی کارکنان شاغل در آن بخش ارتباط مستقیم دارد.»
حسینی، پرستار بیمارستان امام رضا (ع) در خصوص طرح قاصدک میگوید: «این طرح حرفوحدیث بسیاری دارد و فرمولهای پیچیدهای برای آن گذاشتهشده است که هیچکسی از آن سر درنمیآورد ولی در کل این طرح مربوط به درآمد هر بخش است که بین تعداد کارکنان آن بر اساس امتیازی که میگیرند، تقسیم میشود به عبارتی هر فردی کار بیشتر انجام دهد درآمد بیشتری کسب میکند.»وی عنوان میکند: «یکی از مشکلاتی که در این طرح وجود داشت نادیده گرفتن سوابق پرستاران بود چنانچه پرستاری که 15 سال سابقه داشت و مانند یک پرستار تازهکار توانایی شیفت ایستادن را نداشت درآمد کمتری کسب میکرد که با اعتراضهای انجامشده اصلاحاتی در آن روی داد.»
کمبود نیروی پرستار در کنار تحمیل وظایف تداخلی
سختی کار پرستاران در کنار کمبود نیرو در مراکز درمانی از یکسو و وظایف اضافه بر سازمانی که بر دوش آنها گذاشته میشود مانند پر کردن برگههای اعتبارسنجی، یا وظایف تداخلی که از سوی برخی پزشکان بر آنها تحمیل میشود از سوی دیگر، طی سالها نارضایتی پرستاران را از نظام سلامت فراهم ساخته است.
«مصطفی ریاحی» نائب رئیس نظام پرستاری مشهد معتقد است؛ «بر اساس استانداردهای جهانی به ازای هر چهار بیمار باید یک پرستار باشد تا بتواند خدمات لازم و باکیفیت را به بیمار ارائه دهد درحالیکه در ایران تعداد پرستاران نصف این آمار است. اگر یک پرستار را با 20 بیمار مواجه کنید نمیتواند معجزه کرده و از کیفیت خدماتش کاسته میشود درنتیجه سلامت آن پرستار و بیماران به خطر میافتد.»
نوغانی هم معتقد است؛ «افزوده شدن برخی کاغذبازیها و پر کردن فرمهایی با عنوان اعتبار سنجی در کنار کمبود نیروی انسانی در تیم پرستاری تنها موجب شده است که پرستار از بالین بیمار جدا شود و درنتیجه بر خستگی پرستار و کاهش کیفیت خدمات میافزاید هرچند بازهم پرستار خود را موظف میداند که به همه وظایف خود در قبال بیمار رسیدگی کند.» وی میگوید: «در حال حاضر تعداد پرستاران نسبت به گذشته در بخشهای مختلف بیمارستانی تا حدودی افزودهشده است اما بازهم چون استانداردهای جهانی در قبال تعداد بیمار و پرستار و سختی کار رعایت نمیشود، من پرستار آنطوری که باید از کار خود در پایان شیفت رضایت داشته باشم، ندارم.» حسینی هم که خود پرستار بخش مراقبتهای ویژه است، ابراز میکند: «پرستاری که در بخش مراقبتهای ویژه فعالیت میکند باید نسبت به دیگر بخشها ویژهتر کار کند و این نیاز دارد که تعداد پرستاران و شرایط کاری آنها هم به استانداردهای جهانی نزدیکتر باشد ولی متأسفانه این اتفاق رخ نمیدهد و با وقوع بحران و افزایش تعداد بیماران ما به مشکل برمیخوریم چون نیرویی برای جایگزین کردن وجود ندارد و این امر مسلماً بر کیفیت کار مؤثر است.»
طرحهای جدید استخدام پرستار؛ از نادیدهگیری پرستاران بیکار تا پایمالی سلامت جامعه
کمبود نیرو آنهم در کادر درمانی و تیم پرستاری، خستگی پرستاران و عدم توان کافی برای پاسخ به همه بیماران، کاهش کیفیت خدمات پرستاری و شیوع بیماریهای واگیردار که جان پرستاران را به خطر میاندازد، ازجمله مشکلات پرستاران در نظام سلامت است، وزارت بهداشت برای جبران این مشکل طرحی را تصویب کرد که طی آن بیمارستانها خود اقدام به تربیت نیروی پرستار کنند و همچنین طی فراخوانی افرادی که علاقهمند به پرستاری هستند با صرف هزینه در مدت یک سال آموزشهای پرستاری را دیده و در مراکز درمانی مشغول به کار شوند. توکلی دراینباره نکته جالبی را میگوید: «طرح تربیت پرستار یا بهیار یکساله کاملاً برخلاف قانون است، در این طرح هر دیپلمهای از هر رشتهای حتی با معدل 12 با هزینهای برابر 5 میلیون و 600 ثبتنام کرده است که با اعتراض سازمان بازرسی به 3 میلیون و 600 تقلیل یافت، به عبارتی این طرح یک اجحاف عمومی بود چراکه خیلیها با مدارک حتی فوقلیسانس به امید یافتن شغل در آن شرکت کردند.»
وی عنوان میکند: «این در حالی است ما در حال حاضر 40 هزار کمک بهیار آموزشدیده داریم که بهکارگیری نشدهاند و نیازی به تربیت مجدد و دریافت هزینهای از مردم وجود ندارد، طرح تربیت پرستار بیمارستانی هم کاملاً عجولانه بود و با اعتراضات شدید جامعه پرستاری مواجه شد.»
حسینی هم میگوید: «استخدام افرادی که تنها یک سال آموزش غیرآکادمیک دیده باشند هیچگاه مانند یک پرستار با چهار سال آموزش نمیتواند به ارائه خدمات بپردازد و این امر مسلماً جان بیمار را به خطر میاندازد و درست به همین دلیل جامعه پرستاری کشور به آن اعتراض کرد.»
اما آیا استخدام نیروهایی که آموزش کافی و لازم را ندیدهاند و صرف هزینهای مجدد باتربیت مجدد نیرویی توسط خود بیمارستانها چاره کار است؟ طرح پرستار یکساله چقدر میتواند جوابگوی نیاز مراکز درمانی کشور باشد؟ و در این میان تکلیف پرستاران بیکاری که به شکل دانشگاهی آموزشدیدهاند چه میشود؟ اصلاً پشت پرده این طرح چیست؟
نائب رئیس نظام پرستاری مشهد میگوید: «جامعه پرستاری از دو سال پیش شروع به مطرح کردن مشکلات زیرساختی وزارت بهداشت کرد و این امر به مزاج وزارتنشینان خوش نیامد لذا وزارت بهداشت که اکثریت آنها را پزشکان تشکیل میدهند، تمام تلاش خود را به کاربردند تا سیستم پرستاری را با چالش مواجه کنند.» ریاحی میافزاید: «آنها از ظرافتهایی در این راستا بهره بردند که تا حدی مغفول مانده بود و با بحثهای غیر کارشناسانه کمبود پرستار در بیمارستانها را مطرح کردند، درحالیکه حرفی از تعداد پرستاران بیکار نزدند؛ خود ما از طریق چند رسانه به پرستاران بیکار برای ثبتنام در سایت نظام پرستاری فراخوان دادیم و در هفته اول 11 هزار پرستار ثبتنام کردند، این یعنی ما کمبود پرستار آموزشدیده نداریم.»
وی میافزاید: «مشکل اینجاست که وزارت بهداشت بهجای افزایش ظرفیت پستهای درمانی برای بهکارگیری پرستاران فقط بحث کمبود پرستار را تنها باهدف باز کردن راه خود برای تربیت پرستار یکساله مطرح میکند و حاضر است سلامتی مردم را به خطر بیندازند.»
ریاحی یکی از انگیزههای طرح چنین دوره آموزشی برای تربیت پرستار را افشاگریهای اخیر پرستاران و اخلال در تأمین مالی و منافع جامعه پزشکی میداند و میافزاید: «وزارتنشینان با چنین طرحهایی فقط دارند روی سلامتی مردم معامله کنند چراکه برای ورود به دانشکده پرستاری رتبه کنکوری بین 4 تا 5 هزار لازم است و این بدان معنا است که افرادی با ضریب هوشی بالا برای این شغل نیاز است.»
وی میگوید: «با اجرای چنین طرحی سطح جامعه پرستاری افت پیدا میکند و درنتیجه بازهم سلامتی جامعه به خطر میافتد چراکه در این طرح هر فردی با داشتن دیپلم و حتی معدل پایین میتواند شرکت کند؛ اما در جلسهای که همه روسای دانشکدههای پرستاری و کمیسیون تخصصی آموزش پرستاری در آن حضور داشتند با این مدل تربیت پرستار مخالفت شد و قرار شد که تربیت پرستار برای بیمارستانها را دانشکدههای پرستاری بر عهده بگیرند. بیمارستانها تعداد کمبود پرستار خود را اعلام کنند و موافقت آن را از منابع انسانی وزارت بهداشت بگیرند، دانشکده پرستاری نیز نیروی موردنیاز را برای آنها تربیت و در اختیارشان میگذارد.»
به گفته نوغانی هم «تصویب و اجرای اینچنین طرحهایی از جانب وزارت بهداشت و درمان کشور تنها سنگاندازیهایی جلوی راه پرستاران است که به اختلافات زیاد میان کارانههای دریافتی تیم درمانی اعتراض کردند و به دنبال حقوحقوق خود اجتماعات گستردهای تشکیل دادند.»
وی در خصوص این طرح میگوید: «در بحبوحه اعتراضات پرستاران نسبت به تعرفه گذاریهای خدمات پزشکی و پرستاری شنیده میشد که بعضاً برخی از پزشکان عنوان میکردند اگر شما پرستاران نباشید ما پرستار از سر خیابان میآوریم. لذا برای پاسخ غیرمنطقی به اعتراضات پرستاران طرحهایی مندرآوردی بهجای احترام به قانون و اجرای قانون هشتساله تعرفه گذاری اجرا کردند.»