دستاوردهای بیمارستانی طرح تحول از دیدگاه قائم مقام بیمارستان امام رضا(ع)
تعداد بازدید : 0
بهبود هتلینگ، زایمان طبیعی کیفیت ویزیت
نویسنده : مهدی پناهی، مجید کمالی زاده
بیمارستانهای دولتی نقش محوری در طرح تحول نظام سلامت دارند، چرا که وزارت بهداشت عزمش را جزم کرده تا مردم در صورت مراجعه به این مراکز دولتی، کمترین هزینه و دردسر را داشته باشند و دردی جز بیماریشان نداشته باشند، با این حال خود بیمارستانها پیش از اجرای طرح تحول مشکلاتی از قبیل عدم تناسب بودجه و هزینهها و کمبود پرسنل و تخت مواجه بودند و با اجرای طرح تحول حجم زیادی از مراجعین به سمت این مراکز دولتی رفتند، برای بررسی وضعیت یکی از این مراکز دولتی علی خرسندی قائممقام مدیرعامل سراغ بیمارستان آموزشی، پژوهشی و درمانی امام رضا(ع) در مشهد رفتیم.
به اذعان برخی مسئولان وزارت بهداشت، بیمارستانهای دولتی ورشکسته هستند، بهویژه با اجرای طرح تحول که حجم کاری افزایش پیداکرده و معوقات بیمه نیز زیاد است، بیمارستان امام رضا(ع) با اجرای طرح تحول چه وضعیتی در این زمینه دارد؟
طرح تحول به نظر من بسیار مثبت و واقعاً انقلابی به نفع بیمار، بیمارستانهای دولتی و کادر درمانی بود. قبل از اجرای طرح تحول بیمارستانها آنقدر بدهی داشتند که من فکر نمیکنم بیمارستانی دولتی با تراز مثبت بوده باشد. هزینهها بیشتر از درآمدها بود و هرسال بدهیها بیشتر از سال گذشته میشد. مهمترین علت هم همین بود که تعرفههای مصوب دولت برای سالهای گذشته بههیچوجه با آن خدماتی که در بیمارستان ارائه میشد و هزینهبر بود، همخوانی نداشت، بیمارستانهای خصوصی هم قبل از طرح تحول بهسختی خود را اداره میکردند. آنها عملاً چند برابر تعرفههای دولتی از بیمار پول دریافت میکردند، بااینحال بهسختی سرپا میایستادند.
وقتی میگویم طرح تحول به نفع بیمار بود به این دلیل است که بیمارستانی که مشکل دارد و درآمد کافی ندارد، نمیتوان در همهجا خدمات را کامل ارائه کند. تهیه ملزومات پزشکی توسط بیمار از خارج از بیمارستان که قبلاً شایع بود، امروز رفع شده است. پرداخت از جیب مردم را هم کاهش دادیم. در خلال این طرح تعرفه را بالا میبریم اما بیماری که وارد بیمارستان میشود از یک حدی بیشتر را نباید پرداخت کند. الآن بیمار 6 تا 10 درصد هزینه درمان را میپردازد اما مبلغی که بیمه به بیمار میدهد، حدوداً 60 درصد هزینه است. درصد باقیمانده هم دربسته کاهش فرانشیز که وزارتخانه به بیمارستان پرداخت میکند گنجاندهشده است؛ اما اگر مراجعهکننده، بیمه تکمیلی باشد این مبلغ را از بیمه تکمیلی میگیرد. خیلی از مریضها عنوان نمیکنند که بیمه تکمیلی هستیم. چون این پولی که اینجا میدهند به دردسر باز پس گرفتن پول از بیمه تکمیلی نمیارزد و بعضاً بیمههای تکمیلی هم به این امر تشویق میکنند. البته این نکته مثبتی نیست و به ضرر بیمارستان است چون ما ترجیح میدهیم پول را از بیمه بگیرند.
در طرح تحول واقعاً کارهای بزرگی انجامشده است اما هر کاری که انجام میشود نواقص و مزایایی دارد. اگر واقعاً منتقدین طرح منصفانهتر عمل میکردند بهتر بود تا اینکه در مواقعی آنقدر انتقاد کنند که جلوی کار گرفته شود. یکی از مشکلاتی که ما در طرح تحول با آن روبرو بودیم و تا حدود زیادی حل شد قیمتگذاری اقلام مختلف تجهیزاتی بود. هر شرکت نرخی برای کالای خود داشت. بهطور مثال استنتهای قلبی باقیمتهای بالای 3 میلیون تومان به بیمارستانها فروخته میشد همین استنت بعد از طرح تحول و قیمتگذاری توسط وزارتخانه به حدود یکمیلیون و 600 هزار تومان رسید، بدون اینکه قیمت دلار تغییر چندانی بکند. در طرح تحول نرخ تجهیزات پزشکی پایین آمد و لذا سهم بیمار هم کاهش یافت. بیمارستان در سالهای گذشته قطعاً تراز منفی داشت اما طبق برآورد ما اگر طرح تحول اتفاق نمیافتاد به تراز منفی این بیمارستان 20 میلیارد تومان دیگر اضافه می شد. با اجرای کتاب ارزشهای نسبی که درآمد و مقدار زیادی از هتلینگ را اصلاح کرد، اگر بیمهها سهم خود را بدهند تراز بیمارستان ما مثبت نخواهد شد ولی اختلاف فاحش چندمیلیاردی سابق را هم نخواهیم داشت.
طرح تحول بستههای مختلفی داشت، هرکدام از این بستهها چه تأثیری بر مدیریت بیمارستان امام رضا (ع) گذاشت؟
بستههای طرح تحول در چند حوزه اصلی ورود داشتند که من فقط به یکی اشاره کردم. بسته زایمان هم در این طرح وجود دارد که واقعاً مردم را به زایمان طبیعی تشویق میکند و البته وزارتخانه هم تأکید ویژهای روی این موضوع دارد. ارتقاء هتلینگ بسته دیگری از طرح تحول سلامت است که به مدیریت بیمارستانها ارتباط دارد. در قالب این بسته کمکهایی هم در موضوع ساختمان و هم در موضوع تجهیزات به بیمارستانها شده است.
در اجرای این بسته حدود 40 درصد تختهای بیمارستان ما اصلاح شد و هماکنون تمامی تختها کیفیت خوبی دارد. در بحث تجهیزات سرمایی در حال مذاکره هستیم که تعداد زیادی از آنها را رایگان در اختیار بیمارستان قرار میدهند. برای همراهان بیمار هم یک تعداد همراه سرا ساختهشده است. کیفیت غذای بیمارستان هم بهطور محسوسی افزایش یافت. البته در کنار این مزایا جای نقد هم باقی است. وقتی طرح تحول اتفاق افتاد مراجعین بیمارستانهای دولتی ناگهان افزایش پیدا کردند بهطوریکه در بیمارستان امام رضا(ع) ضریب اشغال تمام تختها اضافهشده است و در بعضی از بخشها این ضریب بالای صددرصد است. همزمان با شروع این افزایش مراجعات به بیمارستان، وزارتخانه از ما خواست کار ارتقاء هتلینگ را هم انجام بدهیم. با توجه به اینکه بخش در حال بازسازی باید تعطیل گردد، بر مردم فشار بیشتری میآید.
بهتر بود قبل از اجرای طرح، حوزهها توجیه میشدند اما ناگهانی طرح را شروع کردند، درحالیکه دانشگاهها و بیمارستانها توجیه نبودند چه اتفاقی قرار است رخ بدهد. اگر بهتدریج اجرایی میشد مثلاً اول هتلینگ و بعد سایر موارد، در این صورت زمانی که هجوم مردم به بیمارستان اتفاق میافتاد ما آمادگی پذیرش را داشتیم. البته ما بهصورت خودجوش با بیمارستانهای دیگر شهر هماهنگ شدیم تا همه بیمارستانها همزمان یک بخش، مثلاً بخش زنان را بازسازی نکنند تا سیل مراجعات را بتوان در بیمارستان دیگری پاسخگو بود. اتفاق مثبت دیگر بحث ماندگاری پزشکان و مقیم شدن آنها بود که در بیمارستانهای شهرستانهای کوچک تحول ایجاد کرد و بیماران زیادی را نجات داد.
البته مبلغ هنگفتی را برای یکشب به پزشک در این طرح پرداخت میکنند.
نه، این مبلغ فقط 500 هزار تومان است که با صلاحدید بیمارستان تا 200 هزار تومان قابلیت افزایش دارد، جایی که نیاز به خدمات این پزشک باشد این خدمت میلیونها تومان میارزد. لازم به ذکر است پزشکان در این طرح فقط باید از چند رشته خاص باشند. این طرح بهطورکلی دو قسمت دارد یکی ماندگاری پزشک در مناطق محروم و دیگر اقامت شبانه پزشکان برخی تخصصها در بیمارستان است، در بیمارستان ما هم اقامت شبانه اجباری است، بسیاری از بیمارستانهای آموزشی مثل ما نمیتوانند 30 شب پزشک مقیم در ماه را جذب کنند. چون اساتید قبول نمیکنند و آن مبلغ 500 هزار تومان برای آنها ارزش ندارد که یکشب در بیمارستان بمانند. بااینکه بیمارستان ما این اقامت را اجباری کرد اما بازهم در یک سری رشتهها جواب نداد. نقدی که در این قسمت دارم این است که در بعضی از رشتهها مقیمی در بیمارستان برای بیمارستان امام رضا(ع) لازم است مثل پزشک اورژانس و آی سی یو ولی پزشک داخلی که میتواند رزیدنت بگیرد چرا باید در بیمارستان مقیم شود؟ بیمارستانی که آموزشی است و رزیدنت سال بالا دارد که بهاندازه یک متخصص میتواند کار انجام دهد و پزشک روی خط تلفن هم با او در ارتباط است و هر وقت از شبانهروز نیاز شد باید پزشک به بیمارستان مراجعه کند، چنین بیمارستانی نیازی به پزشک مقیم ندارد ولی چون قانون مقیمی کلی بود مجبور شدیم آن را اجرا کنیم.
بحث دیگر ارتقای کیفیت ویزیت است. قبلاً موضوع، زمانی که پزشکان برای معاینه بیمار اختصاص میدادند مطرح بود و بیماران از کمبود این زمان شاکی بودند و الان قانونی ابلاغشده است مبنی بر اینکه اگر حداکثر 8 مریض در هر ساعت توسط پزشک معاینه شد بابت هر مریض مبلغی بهعنوان ارتقای ویزیت به پزشک از طرف وزارتخانه پرداخت شود. اوایل اجرای این طرح مسائلی وجود داشت اما الآن همه این موضوع را پذیرفتهاند. بعضاً پزشکانی هستند که معتقدند باید تمام مریضهایشان را معاینه کنند لذا از خیر مبلغ ارتقای ویزیت میگذرند.
در این طرح جنبه مثبت این بود که پزشک برای بیمار وقت کافی میگذارد، اما از آنطرف باید توجه داشت که اینجا یک بیمارستان دولتی است. برخی پزشکان منحصربهفرد هستند و عین او دیگرکسی نیست. آنوقت اگر این فرد در 4 ساعت کاری فقط 30 نفر را ببیند، حجم عظیم سایر مراجعات و بیمارانی که نیازمند درمان هستند را چه کنیم؟ اگر این بیماران را معاینه نکنیم باید به بخش خصوصی بروند و چند برابر هزینه کنند. پزشک گاهی از سر دلسوزی است که در وقت کم بیماران را معاینه میکند تا بیماران هزینه چند برابری برای معاینه نکنند. در بعضی تخصصها شاید ویزیت اول زیاد وقت بگیرد ولی ویزیتهای بعدی چون مریض پرونده دارد و از قبل شناختهشده است، زمان زیادی نیاز ندارد و دلیلی ندارد که 6 الی 7 دقیقه پزشک و بیمار یکدیگر را نگاه کنند. این مسئله ایرادی است که به طرح ارتقاء ویزیت وارد است.
مبحث دیگری که طرح تحول سلامت به آن ورود کرده و ارتباط مستقیم با مدیریت بیمارستان دارد اعتباربخشی بیمارستانی است. این طرح را چطور ارزیابی میکنید؟
قبلاً گرید بیمارستان را از روی تجهیزات و امکانات بیمارستان اندازهگیری میکردند اما در طرح جدید فقط به خروجی مرکز درمانی نگاه میکنند و شاخصهای مختلف بسیاری را مورد ارزیابی قرار میدهند. در این طرح بررسی میکنند مریض خدمات خوبی را گرفته است یا نه و به خروجی سیستم امتیاز میدهند. در این سیستم تأکید بر احترام به بیمار است. مثلاً فرایند درمان بهدرستی برای مریض تشریح شود. این برنامه هم یکروزه انجام نمیشود و فعلاً در نقطه شروع است.
برای گسترش زایمان طبیعی چه اقداماتی در بیمارستان در قالب طرح تحول انجامشده است؟
زایمان طبیعی از معیارهایی است که وزارت خانه بهشدت بر آن تأکید دارد. این مسئله برای این است که پزشکان بیماران را تشویق به سزارین غیرضروری نکنند، اگر آمار زایمان طبیعیمان بالا باشد، در دورههای بعد هم امکان زایمان طبیعی هست ولی با یکبار سزارین امکان زایمان طبیعی در دفعات بعدی کاهش پیدا میکند، هرچند آمار زایمان طبیعی ما بالا رفته ولی بیمارستانهای دیگر هم که نمیخواهند آمار سزارین در آنجا بالا برود، سزارینهایشان را به بیمارستان قائم و امام رضا (ع) ارجاع میدهند. لذا ممکن است آمارهای ما بالا برود ولی آمار سزارین اولیه ما پایین آمده است و واقعاً شرایط تغییر کرده است. پزشک ما در اینجا میداند که بیمار را باید تشویق به زایمان طبیعی بکند وگرنه طبق قوانین جریمه خواهد شد.
انتقاداتی به طرح تحول وارد است اما شما نگاه مثبتی دارید.
ما متأسفانه به دنبال پیدا کردن ایرادات یک طرح هستیم اما بهکل طرح نگاه نمیکنیم. طرح تحول ایرادات زیادی دارد مخصوصاً در بحث قاصدک ایراد زیاد است اما مزیتهای آن غلبه دارد.
بعضاً پزشکان و پرستاران و بیماران به این طرح معترض هستند.
فکر میکنم این اعتراضها به خاطر این است که توقع عمومی دوستان را بالابردهایم. باید اول کار را انجام میدادیم و بعد آن را ارائه میکردیم. در ابتدای شروع طرح تحول سلامت تبلیغات بیش از اندازهای برای این طرح شد.
شما هم موافق هستید که طرح تحول سلامت موفق است بهشرط اینکه طرحی پایدار باشد؟
پایداری طرح، بستگی به بیمهها دارد. من نمیگویم مقصر اصلی ایجاد مشکل، بیمهها هستند. وزارتخانه تعرفه خدمات و هتلینگ را ناگهانی بالا برد، این پول را چه کسی جز بیمه باید بدهد؟ از آنطرف قضیه اگر قبل از اجرای طرح با بیمه صحبت شده و برای تأمین بودجه افزایش تعرفهها و هتلینگ فکری اندیشیده شده، این طرح پایدار خواهد شد و به سمت خوبی پیش خواهد رفت اما اگر بیمه را در منگنه اجرای طرح قرار بدهیم این اتفاق نمیافتد. تمام مشکلاتی که ما الآن با آن روبرو هستیم به خاطر بیمهها است، وقتی مطالبات بیمارستانها را بعد از چندین ماه نمیدهند دست ما بهشدت بسته میشود و شرکتهای مختلف به ما تجهیزات نمیدهند. البته باید به بیمهها هم حق داد.
بیمه باید از طرف دولت تأمین میشده است که بهخوبی نشده است، ولی کمکم یک سری از گرهها در حال باز شدن است و خبرهای خوبی از تعامل وزارتخانه با بیمه به گوش میرسد و این طرح به نظر من به سرانجام خوبی خواهد رسید.
الآن علیرغم همه این خوبیهایی که شما میگویید، بسیاری از کادر درمان نسبت به طرح قاصدک اعتراض دارند، علت چیست؟
هیچیک از کارکنان نمیتواند ادعا کند با اجرای طرح قاصدک درآمد کمتری نسبت به قبل دارد، ممکن است مطالبات پزشکان را دیر بدهیم اما قطعاً مبلغ پرداختی کمتر از قبل نیست. مسئله تأخیر پرداخت هم در حال حل شدن است و اعتراض پرستارها و سایر کارکنان هیچکدام به مبلغ درآمد نیست چون این مبلغ بیشتر از قبل است.
بحث کارکنان این نیست که چرا درآمد پزشکان مثلاً 4 برابر شده است و درآمد سایر کارکنان 2 برابر. این بحث داخل بیمارستان وجود ندارد و در خارج از بیمارستان است. چون این اختلاف درآمد طبیعی است و قبلاً هم پزشک بیشتر از کارکنان درآمد داشته است و اصل منبع درآمدزایی بیمارستان پزشکان هستند. اصل اعتراض کارکنان ما این است که عدالت بین هر طبقه کاری رعایت نمیشود.
ما مرتب در حال بازخورد گرفتن از کارکنان هستیم. اولین بار که طرح قاصدک پرداخت شد در بسیاری از نقاط کشور تجمع و اعتراضاتی شکل گرفت اما در این بیمارستان اتفاقی نیفتاد چون ما خوب روی این طرح کار کرده و مسیر اعتراض را مشخص کرده بودیم. پرسنل هم دیدند هرجا اشکالی پیشآمده را اصلاح کردیم و کمبود پرداختها را تصحیح نمودیم. قاصدک نظام خیلی پیچیدهای است و نباید انتظار داشت در تمام بیمارستانهای کوچک هم بتوان آن را درست اجرا کرد.
ما اینجا یک تیم حرفهای داریم که میتوانیم قاصدک را اجرا کنیم ولی کسانی را میشناسم که در شهرستانها میگویند ما از این طرح سردر نمیآوریم.
در مورد این طرح میتوان گفت: باید فرمولهای این طرح سادهتر میبود تا همه بتوانند بهراحتی آن را اجرا کنند، دیگر اینکه اگر عدالت محوری در این طرح اجرا نشود به مشکل بر خواهد خورد. البته نباید فقط به خروجی پرداخت قاصدک نگاه کنیم، قاصدک بهتنهایی یک طرح تحول در نظام درمان است و نهفقط در نظام پرداخت. ما در همین بیمارستان دقیقاً نمیدانستیم کدام یک از کارکنان در کجا مشغول کار است، نیرویی برای جایی حکم گرفته بود و درجایی دیگر کار میکرد و از جای دیگری حقوق میگرفت، طرح قاصدک خیلی در نظم بخشیدن به وضعیت کارکنان به ما کمک کرد و سیستم را منظم نمود.
برنامه جامع اطلاعاتی قاصدک واقعاً یک برنامه خوب است اما ایراداتی دارد که باید رفع بشود، البته اصلاحیههایی به قاصدک زدند که زود و بیموقع بود و به اصل این سامانه صدمه زد، باید مقداری آرامش در اجرای طرح وجود داشت که این اصلاحات آرامآرام انجام بشود.
این طرح دارد هرلحظه به سمت عدالت پیش میرود و ممکن است پایههای پرداخت نیز عوض شود اما آن بانک اطلاعاتی جامعی که بیمارستانها دارند و نظمی که به نیروها بخشید مزایای اجرای این طرح است قبلاً کسانی که نزدیک به منابع قدرت بودند ممکن بود از چند ردیف حقوق دریافت کنند که با شفاف شدن دریافتها توسط سامانه قاصدک مشکل حل شد.
اگر از 2 هزار نیروی در سطح پایین مثل نیروهای خدمات در مورد سامانه قاصدک بپرسید هیچکدام اعتراضی ندارند و همگی خوشحال هستند. من بهجرئت میتوانم بگویم 80 درصد کارکنان از این وضعیت راضی هستند. نباید فقط بر اساس صدای اعتراضات تصمیم بگیریم چون معمولاً صدای اعتراض افراد بانفوذ به گوش میرسد.