شفافیت اطلاعات و خودکنترلی در نظام سلامت
تعداد بازدید : 0
انتشار اطلاعات پرداخت به پزشکان
نویسنده : حسن بوذرجمهری
انگلستان؛ حفظ جان مردم با شفافیت
در پیامدهای خدمات
در کشورهایی مانند انگلستان که ارائه خدمات ملّی و دولتی است و مردم ازلحاظ هزینه های سلامت دچار مشکل نیستند، شفافیت نظام سلامت توانسته در حیطه های دیگری مثمر ثمر گردد. پس از رسوایی دهه 1990 بیمارستان بریستول انگلستان در پی نرخ مرگومیر بالای کودکان بر اثر جراحی قلب، تحقیق و تفحصی برای روشن شدن علل ریشه ای این اتفاق و ارائه راهکارهایی برای جلوگیری از وقوع دوباره ی آنها انجام شد. نتیجه این تفحص که در سال 2001 منتشر شد شامل 200 پیشنهاد برای NHS بود که یکی از ارکان مهم آن را نظارت بر عملکرد جراحان و دسترسی به اطلاعات مرگومیر آنها تشکیل می داد. در سال 2005 و در پی اجرای کامل قانون «دسترسی آزاد به اطلاعات» در انگلستان، درخواستی برای انتشار نرخ مرگومیر جراحان قلب صورت گرفت و آمار آن توسط خبرگزاری گاردین منتشر شد.
هماکنون دولت انگلستان اطلاعات پیامدهای خدمات خود را در قالب «داده باز» از طریق آدرسی اینترنتی در اختیار عموم مردم قرار داده است.
نتیجه قابل توجّه این شفافیت در حفظ جان انسان ها نمود پیدا کرد، طبق مطالعه ای توسّط دکتر کاترین براون و همکاران در سال 2014، نرخ مرگومیر جرّاحی قلب «کودکان» از 3/4 درصد در سال 2000 به 6/2 درصد در سال های 2009 و 2010 تقلیل یافت.باوجودی که اصلاحات نظام سلامت انگلستان در زمینه جرّاحی قلب منحصر به شفافیت عملکرد جرّاحان نبوده است امّا افراد بسیاری همچون دیوید کامرون، نخستوزیر انگلستان، مهمترین علّت این بهبود کیفیت و عملکرد را به شفافیت نسبت می دهند.
کتاب آبی مراقبت سلامت
برای شفافیت قیمت
یکی از مشکلات بازار خصوصی سلامت، هزینه سنگین خرید خدمات است. ازآنجاییکه خدمات سلامت کالای بیکشش به شمار می آیند، ارائه دهندگان خدمات سلامت می توانند قیمت خدمات را تا جایی که میتوانند افزایش دهند و مردم راهی بهجز خرید خدمت ندارند. کشورها ساختارهای نظارتی پرهزینهای برای کنترل این بازار ایجاد می کنند بهعنوانمثال در امریکا که خدمات سلامت مبتنی بر بازار آزاد ارائه میشوند، این وضعیت به مشکل بزرگی برای مردم این کشور تبدیلشده است؛ به همین دلیل شرکت های متعددی در امریکا جهت شفافیت قیمت خدمات سلامت فعالیت می کنند و عمده این مجموعه ها با فروش اطلاعات سلامت به مردم، بقای خود را تضمین می کنند.
یکی از مهمترین شرکتهای آمریکایی در این زمینه Healthcare Blue Book نام دارد. «کتاب آبی مراقبت سلامت» شرکتی خصوصی در ایالاتمتحده امریکاست که در سال 2008 جهت ایجاد شفافیت در قیمت خدمات سلامت و آگاهی مشتریان از هزینهای که باید بابت خدمات بپردازند، تأسیس شد.
ارائه اطلاعات در وبسایت و نرمافزار گوشی هوشمند
این شرکت که امکانات خود را از طریق وبسایت و نرمافزار گوشیهای هوشمند در اختیار کاربران قرار می دهد، با توجه به محل زندگی شما و خدمتی که درخواست میکنید، اطلاعات نزدیکترین ارائه کنندگان (شامل قیمت و کیفیت خدمتشان) را به شما ارائه می دهد. همچنین با مشخص کردن نوع بیمه خود می توانید سهم بیمه و سهم خود را از هزینه خدمت مشاهده کنید.
امّا نکته قابل توجّه در مورد این شرکت، ارائه قیمت منصفانه برای خدمات است. «کتاب آبی مراقبتهای سلامت» از الگوریتم خاصی استفاده میکند که از بین قیمتهای متنوع برای یک خدمت، قیمت خاصی را بهعنوان منصفانه (Fair Price) مشخص میکند. ناگفته پیداست که در چنین فضای شفّافی، با افزایش اطلاعات کاربران درباره قیمت و کیفیت خدمات و حق انتخاب هایی که دارند وضعیت تقارن اطلاعاتی بین بیمار و شبکه درمانی بهبود می یابد و امکان بروز مشکلاتی مانند تقاضای القایی کاهش مییابد. همچنین با ایجاد فضای رقابتی، ارائه دهندگان با کاستن از هزینه ها به افزایش کارایی و اثربخشی خدمات خود اقدام می کنند و در نهایت با کاهش مجموع هزینه های نظام سلامت، دولت ها میتوانند از نتایج مثبت آن بهره مند شوند.
پرداختهایی که حکم رشوه به پزشکان دارد
یکی از برجستهترین مثالها مربوط به شرکت Johnson است که در آوریل 2011 با پزشکان یونان، لهستان و رومانی توافق کرد که 70 میلیون دلار بیشتر از هزینههای معمول به آنها بپردازد تا داروهای این شرکت را خریداری کنند. بین سالهای 2000 تا 2006، بنگاه لهستانی این شرکت 6/7 میلیون دلار جهت مسافرت پزشکان و مقامات دولتی هزینه کرده است. به گفته کمیسیون بورس و اوراق بهادار آمریکا (SEC)، این شرکت بین سالهای 2000 الی 2007 در رومانی 5/3 میلیون دلار از طریق رشوه، سود کسب کرده است. موارد دیگری نیز از شرکتهای بزرگی همچون Pfizer و Eli Lilly نیز گزارششده است.
این مسئله در جایی بدتر می شود که شرکتها مبالغی را جهت ترویج داروهای خود برای مصارفی که تأییدیهی FDA ندارند پرداخت میکنند. بزرگترین جریمه در این زمینه 3 میلیارد دلار است که در ژوئیه سال 2012 توسط شرکت GSK بابت فروش داروهای ضدافسردگی Paxil (یا paroxetine) و Wellbutrin (یا bupropion) و داروی ضد دیابت Avandia (یا rosiglitazone) برای مصارفی که تأییدیهی FDA نداشتند، پرداخت شد. چنین مواردی منجر شده است تا در امریکا و اروپا قوانینی تصویب شوند که شرکتهای دارویی را ملزم کنند جزئیات پرداخت های خود به افراد را در اختیار مراجع مربوطه قرار دهند.
نقش شفافیت در سلامتِ مالی
نظام سلامت!
هرساله حدود 3,000 میلیارد دلار امریکا در بخش سلامت هزینه میشود که اکثر این مبلغ از منبع مالیات مردم تشکیل میشود. این حجم عظیم تراکنش مالی، جذابیت زیادی برای سوءاستفاده ایجاد میکند.
از طرف دیگر تنوع سیستمهای ارائه خدمت در جهان، کثرت مشارکتکنندگان در ارائه خدمت، عدم وجود گزارشهای مناسب از ارائه خدمت در بسیاری از کشورها و پیچیدگی در تشخیص و تمایز فساد، ناکارایی و اشتباهات از یکدیگر توان برآورد دقیق تمام فسادهای موجودِ بخش سلامت در جهان را سخت میکند امّا حجم این فساد هم در کشورهای فقیر و هم غنی، بسیار گسترده است.
بودجههایی که مفقود میشوند
در ایالاتمتحده که در بخش سلامت بیشترین هزینه را جهان دارد، دو برنامه بزرگ این کشور یعنی مدیکیر و مدیکید برآورد کردهاند که 5 الی 10 درصد از بودجه آنها در پرداختهای اضافی مفقودشده است. در کمبوجیه شاغلینی که در مصاحبه برای گزارش جهانی فساد سال 2006 شرکت کردند برآورد کردند که بیش از 5 درصد بودجه سلامت حتّی قبل از اینکه از دولت مرکزی خارج شود بر اثر فساد از بین رفته است!
سازمان شفافیت بینالملل، از سال 2001 اقدام به انتشار گزارشهای سالانهی فساد کرده است که در سال 2006 به موضوع فساد در بخش سلامت می پردازد. در این گزارش به فسادهایی از جمله فساد در بیمارستان ها، فساد در پرداختهای غیررسمی و فساد در صنعت داروسازی پرداختهشده است.
برای مثال به دلیل تخلفات شرکتهای دارویی قوانین جدیدی در راستای شفاف سازی اطلاعات آنها در اروپا و امریکا وضعشدهاند که از آن جمله می توان به اطلاعات پرداخت شرکت ها به پزشکان و نیز دادههای حاصل از مطالعات بالینی اشاره کرد.
در قوانین ایالاتمتحده آمریکا بیشترین سختگیری مربوط به انتشار اجباری اطلاعات پرداخت به پزشکان است امّا دادههای حاصل از مطالعات بالینی به صورتی داوطلبانه از طرف شرکت ها افشا میگردند. درحالیکه در اروپا عکس این موضوع صادق است. باوجودی که تعامل بین کادر پزشکی، مؤسسات درمانی و شرکتهای دارویی برای منتهی شدن نتایج مطالعات به تولید دارو و نیز اطمینان از تجویز صحیح داروها لازم و ضروری است، امّا در بسیاری از موارد پرداخت شرکتهای دارویی به پزشکان، آشکارا با قصد رشوه بوده است.
تجربه برخی کشورها در مبارزه با فساد
اقداماتی که در آرژانتین، مراکش و اوگاندا برای بهبود شفافیت انجامشده است طیفی از مداخلات ممکن برای ایجاد شفافیت در جهت مبارزه با فساد را نشان می دهد. وزارت بهداشت آرژانتین یک سیستم پایش قیمت طراحی کرد که در آن قیمت خرید داروها در 33 بیمارستان عمومی قابل ردگیری شد و این اطلاعات برای تمامی بیمارستان ها به اشتراک گذاشته شد. نتیجه آن شد که قیمت های خرید فوراً بهطور متوسط 12 درصد کاهش یافت و برای مدت یک سال زیر قیمت پایه باقی ماند (5). در کرواسی بیمارستان ها ملزم شدند لیست انتظار بیماران را در معرض دید عموم قرار دهند تا پزشکان نتوانند افراد خاصی را با گرفتن رشوه به بالای لیست منتقل کنند. در اوگاندا راهبردی برای اطلاع رسانی جهت کاهش انحراف و هدر رفت کمکهزینههای تحصیلی دانش آموزان که به مدارس محلی داده می شد به کار گرفته شد. فساد در این حوزه از طریق مطالعه ی ردگیری هزینه های عمومی شناساییشده بود. در این راهبرد مبلغ کمکهزینه ابتدا از طریق روزنامه به اطّلاع مردم می رسید و سپس از طریق پست به مدرسه ارسال می شد. درحالیکه پیشازاین اقدام اصلاحی فقط 13 درصد مبلغ کمکهزینه به مدارس می رسید، پس از انجام مداخله 80 الی 90 درصد آن به گیرندگان اصلی رسید.
راهکارهایی برای ایجاد شفافیت در نظام سلامت ایران
بامطالعه و بررسی تجارب کشورهای مختلف می توان به طیفی از اقدامات ممکن جهت ارتقای شفافیت در نظام سلامت جمهوری اسلامی دستیافت؛ مانند: 1- شفافیت قیمت خدمات درمانی ارائه کنندگان؛ 2- شفافیت عملکرد پزشکان و نهادهای ارائه دهنده خدمات درمانی؛ 3- شفافیت میزان بودجه وزارت خانه، دانشگاه ها و بیمارستان ها و نحوه تخصیص منابع آن؛ 4- شفافیت درآمد و مخارج انواع بیمه های سلامت؛ 5- شفافیت قراردادها و خریدهای مراکز ارائهدهنده خدمت؛ 6- شفافیت قراردادهای پزشکان با مراکز تشخیصی درمانی خصوصی و داروخانه ها؛ 7- تصویب قوانین حامی افشا کنندگان فساد و تخلف؛ 8- شفافیت موجودی داروی شرکت تولید و توزیع دارو و همچنین داروخانهها؛ 9- شفافیت قیمت دارو در داروخانه ها و ...
پنج گام برای رسیدن به شفافیت
تدوین قوانین پشتیبان: مهمترین رکن در تحقق شفافیت، وجود قوانینی است که بهصورت رسمی، تولید این دادهها را برای بخشهای مشخص دولتی و خصوصی الزامی کرده و رویههای مشخص و کارآمدی را برای ارائه این دادهها پیشبینی کند. همچنین بایستی این قوانین از ضمانت اجرایی و پشتیبانی مدیریت قدرتمندی برخوردار باشند.
تولید و ارائه داده: درصورتیکه «قوانین پشتیبان» بهخوبی تدوین و اجرا شوند، انتظار میرود گام تولید و ارائه داده نیز بهخوبی صورت پذیرد؛ اما همیشه شرایط اینگونه نیست. گاهی ممکن است قانون پشتیبانی برای تولید دادهای مشخص وجود نداشته و یا ضعیف تدوینشده باشد. گاهی ممکن است ضعف در اجرا باشد و نه تدوین (برای مثال دادهها بهموقع بروز نمیشوند یا ناقص ارائه میشوند). در چنین شرایطی اگر نتوان گام قبلی را اصلاح کرد، نیاز میشود تا افراد یا گروههایی از افراد وارد عمل شده و این دادهها را تولید نمایند. در چنین شرایطی این کار با زحمت فراوان و انرژی و صرف هزینه دهها یا حتی صدها برابر (در مقایسه با شرایطی که با پشتیبانی قانون خوب، داده خوب ارائه شود) صورت میپذیرد. بااینحال ارزشمندی این دادهها، گروههای مردمی را به انجام چنین زحمتی وا میدارد. بدیهی است که ممکن است بخشی از اطلاعات با تدارک قانون و توسط دولت و بخش دیگر با تحقق و گردآوری مردمی فراهم گردد، کما اینکه در عمده موارد همینگونه است.
ترکیب داده: مرحله بعدی ترکیب دادههاست. گاهی لازم است خدماتی بهصورت آنلاین ارائه شوند تا دادههای مختلفی که (عمدتاً به دلیل ضعف در قوانین مادر یا در اجرای آنها) بهصورت پراکنده ارائهشده است را بهصورت یکجا و منسجم گردآوری و ارائه نمایند. کشورهایی که در حوزه داده باز پیشتاز هستند، پرتال واحدی را برای ارائه اطلاعات معرفی نمودهاند. در غیر این صورت ممکن است برخی از نهادهای مردمی در راستای چنین ضرورتی اقدام کرده باشند.
ارائه تحلیل داده ها (و یا ابزارهای تحلیل): دسترسی به داده خام بسیار ارزشمند است، اما همچون هر ماده خام دیگری نیاز به پخته شدن دارند. این مرحله نیازمند افراد یا سازمان های حرفهای است که بتوانند با ترکیب دادهها، تحلیلهای ارزشمندی را ارائه نمایند. در سطح بالاتر بسیار مفید خواهد بود اگر ابزارهایی بهصورت برخط ارائه گردند که مخاطبان خود بتوانند با ترکیب دلخواه دادهها، به تحلیلهایی جدید و متناسب با نیاز خود دست یابند. در دیگر کشورها سامانه های مختلفی چنین تحلیلهایی را بهصورت رایگان و برخط ارائه می دهند و یا تحلیلهای پیچیده ی خود را با نیت تجاری در اختیار می گذارند.
استفاده مردمی و رسانهای: درصورتیکه گامهای فوق بهخوبی طی شود، آنگاه شرایط مناسبی برای استفاده مردمی و رسانهای از این تحلیلها فراهم میگردد. بهطورکلی می توان گفت شفافیت یکی از مفاهیم پایه و اساسی و از زیرساخت های موردنیاز برای نظام سلامت است و با تحقق آن در نظام سلامت می توان به حفظ جان انسان ها کمک کرد. شفافیت شامل انتشار عمومی اطلاعات بهصورت داده های باز و قابلتحلیل توسط نرم افزارها است که امروزه با توجّه به وجود فنّاوری های نوین، این کار از طریق سامانه های اینترنتی و تحت وب انجام می شود. متأسفانه در کشور عزیزمان ایران تابهحال از این زیرساخت های ارزشمند استفاده های حداکثری و لازم به عمل نیامده است و طرحی مانند پرونده الکترونیک سلامت نیز - بهعنوان بخش کوچکی از شفاف سازی در نظام سلامت- هنوز پس از چندین سال به مرحله بهره برداری نرسیده است. امید است توجّه مسئولین امر به این حوزه و استفاده از فناوریهای نوین بیشتر گردد تا بتوانیم شاهد سلامت هرچه بیشتر نظام سلامت کشور باشیم.