یادداشت
تعداد بازدید : 1
قیمتگذاری دارو در ایران واقعی یا غیرواقعی؟
نویسنده : دکتر فرزاد پیرویان
چالشهای بازار دارو
بخش دارو مشابه سایر بخشهای نظام سلامت، به دلایل مختلفی با موضوع شکست بازار مواجه بوده و لذا امکان تبعیت از ساختار بازار آزاد را ندارد. از جمله اینکه در بخش دارو و درمان بین عرضه و تقاضا یک واسطه وجود دارد، یعنی مصرفکننده نمیتواند کالا و خدمت موردنیاز خود را مستقیماً و بدون واسطه انتخاب و تأمین کند. این واسط یا تجویزگر (پزشک) یا داروخانه است. ورود و خروج از بازار دارو و سلامت بهراحتی ممکن نبوده و تابع نظام ثبت و مقررات مربوط به آن است.
همچنین عدم تقارن اطلاعات بین ارائهکننده خدمت و مصرفکننده آن بسیار زیاد است. این بدین معناست که در بحث دارو و درمان در یکطرف فردی بنام پزشک و یا داروساز وجود دارد که حجم بالایی از اطلاعات علمی را دارا بوده و در طرف دیگر فردی با عنوان بیمار است که از نظر اطلاعات علمی و درمانی و دارویی در سطح بسیار کمتری از طرف اول قرار دارد و لذا احتمال سوءاستفاده از این عدم تقارن اطلاعات بدون اینکه بیمار متوجه شود، وجود دارد.
عامل دیگر، قدرت بازار است که در دست برخی شرکتهای دارویی است. بهطور مثال وقتی بازار دارویی جهان را بررسی میکنیم، مشخص میشود که 10 شرکت برتر دارویی، حدود 52 درصد از سهم بازار دارویی را به خود اختصاص دادهاند که همین امر دوباره شکست بازار را نشان میدهد؛ بنابراین بحث حق اختراع و انحصار مانع از رقابت آزاد خواهد شد و رقبای زیادی در این بخش از بازار دارویی وجود ندارد.
عدم تقارن اطلاعات، نشاندهنده ناتوانی مصرفکننده برای تصمیمگیری در حوزه دارو و درمان است. به همین دلیل انتظار قیمتگذاری و یا تنظیم بازار توسط نیروی عرضه و تقاضا نامعقول است و قیمت باید در جهت حمایت از حقوق بیمار و مصرفکننده و همچنین تأمین منافع معقول شرکتهای تولیدکننده باشد. لذا قیمتگذاری دارو از اقدامات بسیار مهم در نظام سلامت است. در دنیا روشهای قیمتگذاری متفاوتی وجود دارد که هریک را مجزا بررسی میکنیم:
برای شفافسازی بیشتر، در ادامه به بررسی اصول علمی قیمتگذاری و سازوکار آن در کشورهای مختلف و ایران میپردازیم:
قیمتگذاری دارو بر اساس مرجع یا Reference based pricing
این روش، یکی از معروفترین روشهای قیمتگذاری دارو است و قیمت دارو بهطور مستقیم کنترل نمیشود. در این روش، یکی قیمتگذاری مرجع داخلی و دیگری قیمتگذاری مرجع خارجی است. در قیمتگذاری مرجع داخلی بین داروهای مختلف یک الگوبرداری وجود دارد. در این شیوه قیمتگذاری سقف قیمت موردپذیرش برای نظام بازپرداخت و بیمه تعیین میشود.
در دنیا قیمتگذاری مرجع داخلی سه سطح دارد که در ایران فقط یک سطح آن انجام میشود. در سطح یک داروهایی که ماده مؤثره یکسانی دارند، یک قیمت میگیرند، سطح دو داروهایی که ازلحاظ اثرات فارماکولوژیکی یکسان اما مواد مؤثره متفاوتی دارند یک قیمت میگیرند (مانند بتا بلاکرها) و در سطح سه، کل بیماری را در نظر میگیرند و متوسط قیمت داروهایی که مورد مصرف برای آن بیماری دارند، در قیمتگذاری استفاده میشوند.(مانند داروهای فشارخون) قیمتگذاری مرجع خارجی در مورد داروهای وارداتی ملاک عمل است. اکثر کشورهای اروپایی هم از این مدل استفاده میکنند. در این روش یک یا چند کشور بهعنوان مرجع قیمتگذاری انتخابشده و پایینترین و یا متوسط قیمت موجود در این کشورها، بهعنوان قیمت موردنظر اعلام میگردد.
قیمتگذاری دارو بر اساس عملکرد یا performance based pricing
در این روش عمدتاً بر اساس مطالعات فارماکواکونومیک عملکرد دارو بررسی و قیمت تعیین میشود. مطالعات فارماکواکونومیک هم در سیستم بازپرداخت و هم در سیستم قیمتگذاری میتواند استفاده شود. یکی از مزیتهای آن این است که نیاز به داروی مشابه ندارد و میتواند اثربخشی دارو را در کنار هزینههای آن بررسی کند.
سایر روشهای قیمتگذاری
روشهای دیگر قیمتگذاری نیز وجود دارد. در مدل Equity Pricing و یا Differential Pricing (قیمتگذاری ترجیحی و یا افتراقی) بیشتر برای داروهای خاص مثل ایدز، سل و بیشتر برای کشورهای فقیر و کشورهای که درآمد سرانه پایینی دارند استفاده میشود.
روش دیگر Profit Control است که بیشتر در انگلیس و اسپانیا مورداستفاده قرار میگیرد، کل هزینههایی که شرکت برای دارو ادعا میکند و صورتهای مالی آن بررسی میشود و بین 17 تا 21 درصد بسته به نوع دارو، سود خالص برای شرکت در نظر میگیرد و وارد جزئیات دیگر نمیشوند.
قیمتگذاری بر اساس حجم (Volume Price) که بر اساس میزان مصرف دارو، قیمت را مشخص میکند و برای داروهایی با تقاضاهای القایی یا off label use استفاده میشود. قیمتگذاری بر اساس مدلهای تسهیم خطر (Risk Sharing) که با توجه به عدم اطمینان در مورد تأثیرات مستقیم یک دارو و عوارض جانبی آن، قیمتگذاری میشود. بهطور مثال اگر ادعاشده دارویی برای بیماری سل یا هپاتیت بهخوبی جواب میدهد، با ارائهکننده این دارو قراردادی منعقدشده و درصورتیکه دارو شواهد نتایج درمانی مشخص را نشان داد پرداخت صورت میگیرد.
از روشهای دیگر قیمتگذاری میتوان به قیمتگذاری بر اساس هزینه (Cost Plus Approach) که در آن بخشهای از هزینههای انجامشده در تولید دارو مانند هزینه ماده اولیه و ... بهعنوان پایه در نظر گرفتهشده و با احتساب سود تولیدکننده، قیمت نهایی فروش به پخش دارو محاسبه میگردد.
قیمتگذاری بر اساس ارزش (Value Based Pricing) که در آن بخشهای از هزینههای انجامشده در تولید دارو مانند هزینه ماده اولیه و ... بهعنوان پایه در نظر گرفتهشده و با احتساب سود تولیدکننده، قیمت نهایی فروش به پخش دارو محاسبه میگردد و قیمتگذاری بر اساس مناقصه (Tendering) که در آن قیمتگذاری بر اساس کمترین قیمت پیشنهادی که در مناقصه تأمین داروهای موردنیاز صورت میگیرد، اشاره نمود.
قیمتگذاری دارو در ایران
قیمتگذاری دارو در ایران بر اساس ماده 20 قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و دارویی مصوب سال 1334 و اصلاحیه آن، برای وزارت بهداشت بهمنظور انجام وظایف خود در بخش دارو، سه کمیسیون قانونی در نظر گرفتهشده است که یکی از آنها کمیسیون قیمت است و یکی از اعضای کمیسیون، نماینده وزارت صنعت، معدن و تجارت است که معمولاً از سازمان حمایت از مصرفکننده معرفی میگردد. لذا دبیرخانه این کمیسیون در سازمان غذا و دارو است. ملاک قیمتگذاری در کمیسیون قانونی قیمت، ضابطه قیمتگذاری مصوب و ابلاغشده سال 1390 است.
قیمتگذاری داروهای وارداتی
قیمت داروهای وارداتی برند اصلی بر اساس قیمتگذاری مرجع خارجی تعیین میگردد. در حال حاضر کشورهای مرجع قیمتگذاری در ایران، کشورهای یونان، اسپانیا، ترکیه و کشور سازنده هستند.
شرکت متقاضی واردات داروهای برند، موظف به اعلام قیمت داروی موردنظر در کشورهای مرجع (در صورت ثبت و وجود در بازار آن کشورها) و همچنین قیمت در کشور سازنده (درصورتیکه خارج از کشور مرجع باشد) و درنهایت قیمت پیشنهادی خود برای واردات است.
قیمت اعلامی با منابع اطلاعات قیمت جهانی دارو در اداره کل دارو مقایسه و پایینترین قیمت موردقبول به شرکت متقاضی اعلام میشود. در مورد داروهای غیر برند اصلی (ژنریک یا برند ژنریک) به دو شیوه عمل میشود. یک شیوه بر اساس نسبتی از قیمت برند اصلی است که در این روش برای داروهای با تکنولوژی بالا تا سقف 75درصد قیمت مصوب برند اصلی را طبق نظر کمیسیون قیمت میتوان در نظر گرفت.
در روش دوم، قیمتگذاری بر اساس قیمت پایه ژنریک تولید داخل تعیین میشود. بدینصورت که در مورد داروهای غیر برند اصلی با مبدأ کشورهای واجد ساختار نظاممند دارویی تا سه برابر و برای سایر کشورها تا دو برابر قیمت پایه ژنریک تولید داخل، بهعنوان سقف قیمت مورد تائید در نظر گرفته میشود.
قیمتگذاری داروهای تولید داخل
در مورد داروهای تولید داخل، دو روش قیمتگذاری وجود دارد. روش اول در مورد داروهای ژنریکی است که اولین بار قیمتگذاری میشوند و ملاک قیمتگذاری در این روش، بر اساس هزینه تمامشده میباشد (Cost Plus Approach). اجزای هزینهای که طبق ضوابط موردقبول کمیسیون قیمتگذاری است به شرح هزینه مواد مؤثره و جانبی، هزینه بستهبندی، ضایعات، هزینه تولید (شامل حقوق و دستمزد، سربار و استهلاک)، هزینه مالی (حدود 12 درصد هزینه مواد اولیه)، هزینه دانش فنی (1درصد هزینه مواد اولیه)، هزینه بازاریابی (5درصد هزینه مواد اولیه و تولید برای اولین تولیدکننده و 2درصد برای سایر تولیدکنندگان)، هزینه مراقبتهای پس از فروش (1درصد هزینه مواد اولیه و تولید) و سود (15 تا 25 درصد قیمت تمامشده) میباشند.
قیمت تعیینشده در مورد سایر داروهای ژنریک نیز ملاک عمل است. درروش دوم داروهای برند ژنریک تولید داخل قیمتگذاری میشوند. در حال حاضر در مورد قیمتگذاری اکثر داروهای برند ژنریک، نیمنگاهی به وضعیت GMP (شرایط خوب هنگام تولید) شرکت تولیدکننده میشود. برند ژنریک به این معناست که اگر شرکت سازنده داروی ژنریک اصلاحاتی را در فرمولاسیون، بستهبندی، طعم، سهولت مصرف و... نسبت به داروی ژنریک اصلی در جهت ارتقای کیفیت دارو انجام بدهد، آن را با برند مخصوص تولید خود همراه بانام ژنریک دارو وارد بازار میکند. بهاینترتیب در صورت وجود گزارشهایی از بهبود GMP شرکت تولیدی، تا سقف حداکثر سه برابر قیمت پایه ژنریک و در غیر این صورت تا سقف حداکثر دو برابر قیمت پایه ژنریک داده میشود. از دیگر عوامل مؤثر بر قیمتگذاری دارو تعرفه و حقوق گمرکی واردات دارو و مواد اولیه، حاشیه سود بخشهای مختلف تأمین دارو (واردکننده، توزیعکننده و داروخانه) و بحث تعرفه خدمات حرفهای داروسازان است.
قیمتگذاری پایین داروهای داخلی و کاهش کیفیت آن
این شیوه قیمتگذاری، انتقادات تولیدکنندگان صنعت داروی کشور را در پی دارد و کارشناسان نظام دارویی عامل اصلی پایین بودن کیفیت داروهای ایرانی در چند سال اخیر را سیاست نامناسب قیمتگذاری دارو عنوان کرده که باعث عدم توانایی سرمایهگذاری شرکتهای تولیدی برای انجام تحقیقات لازم در راستای ارتقای کیفی تولید و محصولات دارویی است و قیمت فعلی داروها را پایینتر از نرخ واقعی میدانند.
ترکیبی از نظامهای قیمتگذاری
نکتهای که در بحث قیمتگذاری دارو مفید و ضروری است، استفاده از مخلوطی از نظامهای قیمتگذاری است. در ایران نیز علاوه بر روشهای جاری بایستی از سایر روشها مانند قیمتگذاری بر اساس عملکرد یا همان مطالعات فارماکواکونومیک (که در حال حاضر از انواعی از آن در بخش ورود دارو به فهرست رسمی داروهای کشور در حال استفاده میباشد.)، قیمتگذاری بر اساس ارزش، روشهای تسهیم خطرو مناقصه (بهخصوص در مورد داروهای بیمارستانی و یا خرید راهبردی بیمهها) استفاده کرد.به نظر میآید بازنگری در قیمتگذاری دارو در برخی بخشها نیز قابلبررسی باشد. ازجمله آزادسازی قیمت داروهای بدون نسخه و یا قیمتگذاری داروهایی که میزان مصرف آن بسیار محدود و کم بوده ولی دسترسی و فراهمی آن برای درمان بیماران از اهمیت بالایی برخوردار است.