گزارش
تعداد بازدید : 2
مدلهای مشارکت عمومی- خصوصی در حوزه سلامت
نویسنده : آرمان عبدالهی
مشکلات ساختاری نظام سلامت
بر اساس پژوهشهای در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی میتوان بیان داشت که ساختار سطوح ارائه خدمات سلامت بهویژه در حوزه خدمات بیمارستانی با مشکلات بنیادینی به شرح ذیل روبهرو است:
۱- عدم مشارکت سازماندهی شده سایر بخشها در تأمین سلامت (ضعف ارتباط درون بخشی و بین بخشی).
۲- درگیری شدید دولت (وزارت بهداشت و برخی دستگاههای اجرایی) در امور اجرایی (ارائه خدمات در تمامی سطوح) و عدم تبیین جایگاه واقعی بخش غیردولتی در نظام ارائه خدمت.
۳- فقدان بهرهبرداری لازم از تمام ظرفیتهای موجود شبکه جهت پیادهسازی طرحها و برنامههای سلامت.
۴- بهرهوری بسیار پایین در بیمارستانهای دولتی
از سوی دیگر بر مبنای نظر کارشناسان حوزه سلامت، پیامدهای وضع موجود را میتوان در کیفیت و کارایی پایین خدمات و همچنین ضعف اساسی در پاسخگویی بخش دولتی و درنهایت در نارضایتی ارائهکنندگان و گیرندگان خدمت جستجو نمود. تمامی این نکات بیانگر این موضوع هستند که نظام ارائه خدمات سلامت و بهطور ویژه ارائه خدمات تخصصی سطح دوم و سوم (خدمات بستری محور) در ایران با چالشهای بزرگی مواجه است.
راهکارهای قوانین و اسناد بالادستی برای مشکلات ساختاری
ازجمله مواردی که در قوانین و اسناد بالادستی بهمنظور راهکاری در جهت بهبود شرایط نظام ارائه خدمات سلامت مطرح گردیده است، بهرهگیری از ظرفیت بخش خصوصی است. بر این اساس میتوان به بندهای 32 و 33 و 35 در نقشه تحول نظام سلامت جمهوری اسلامی ایران منتشره از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اشاره نمود که بیان داشته است: «سهم بسیار بالای دریافتیهای مؤسسات خصوصی انتفاعی در حوزه سلامت کشور، از موضوعات نگرانکننده هست. ضروری است با تأکید بر تعریف جبران خدمت پزشکان و حاشیه سود در بخش خصوصی، روند اعطای مجوز برای ایجاد مؤسسات خصوصی غیرانتفاعی و حمایت مالی و عملیاتی از آنها، سریعاً تسهیل گردد تا چنین مؤسساتی گسترش یابند. در یک هدفگذاری طولانیمدت باید نسبت سهم مؤسسات غیرانتفاعی و انتفاعی خصوصی از کل دریافتیها در بخش خصوصی سلامت به ترتیب به حدود 60 و 40 درصد تغییر یابد.»
سازوکار قراردادها با بخش خصوصی
همچنین در این نقشه مطرح گردیده است که استفاده از سازوکار قراردادها یک موضوع حائز اهمیت در توسعه مبادلاتی و بهرهگیری از مزایای مشارکت بخش خصوصی در طرحهای بهداشتی – درمانی دولتی در نظام یکپارچه هست. برای سازماندهی چنین شرایطی در نظام مبادلاتی بخش توضیح قراردادها با الزامات موسوم به «حالت منطقی» از مهمترین موضوعات برای سیاستگذاری محسوب میشود.
روشهای پرداخت برای واگذاری ارائه خدمات سلامت
یکی از موضوعات مهم دیگر، استفاده از سازوکار روشهای پرداخت برای واگذاری ارائه خدمات سلامت به فراهمکنندگان بخش خصوصی است. مناسبترین روشهای پرداخت در قراردادها، روشهایی هستند که علاوه بر ایجاد انگیزه در افراد و مؤسسات خصوصی، برای مراقبتهای مدیریتشده نیز مناسب دانسته شوند.
از سوی دیگر در قانون مدیریت خدمات کشوری مصوب سال 1386 نیز بهنوعی بهروشهای ایجاد مشارکت و بهرهگیری از بخش خصوصی اشارهشده است: امور تصدیهای اجتماعی، فرهنگی و خدماتی با رعایت اصول بیست و نهم و سی قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران از طریق توسعه بخش تعاونی و خصوصی و نهادها و مؤسسات عمومی غیردولتی تعیین صلاحیت شده و با نظارت و حمایت دولت و با استفاده از شیوههای ذیل انجام میگردد :
1.اعمال حمایتهای لازم از بخش تعاونی و خصوصی و نهادها و مؤسسات عمومی غیردولتی مجری این وظایف.
2.خرید خدمات از بخش تعاونی و خصوصی و نهادها و مؤسسات غیردولتی
3.مشارکت با بخش تعاونی و خصوصی و نهادها و مؤسسات عمومی غیردولتی از طریق اجاره، واگذاری امکانات و تجهیزات و منابع فیزیکی.
4.واگذاری مدیریت واحدهای دولتی به بخش تعاونی و خصوصی و نهادها و مؤسسات عمومی غیردولتی با پرداخت تمام و یا بخشی از هزینه سرانه خدمات.
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در ادامه طرحهای خود برای تحول در نظام سلامت، بهطور خاص در یک سال گذشته بهرهگیری از ظرفیتهای بخش خصوصی را موردتوجه قرار داده است. از این رهگذر فرسودگی بالای 50 درصدی بیمارستانهای دولتی و کمبود تختهای بیمارستانی در کشور مورد هدفگذاری طرح جدید وزارت بهداشت قرارگرفته است. بهموجب این طرح قرار است با هزینه مستقیم بخش خصوصی بیمارستانهای قدیمی و فرسوده بازسازی شوند، بیمارستانهای جدید در مناطق کمتر برخوردار ساختهشده و سایر بیمارستانهای کشور نیز تجهیز شوند.
سهیم کردن بخش خصوصی در توسعه زیرساختها
اما آنچه در این میان از اهمیت ویژهای برخوردار است روی آوردن وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به اتخاذ رویکرد سهیم ساختن بخش خصوصی در توسعه زیرساختهای ارائه خدمات سلامت در کشور هست. الگویی که در ادبیات علم اقتصاد از آن بهعنوان مشارکت بخشهای دولتی – خصوصی (PPP) تعبیر میشود.
در همین رابطه دکتر داوود دانش جعفری، مشاور عالی وزیر بهداشت در امور اقتصادی در توضیح این طرح در برنامه تلویزیونی نبض بیان داشتند که دولت وظایف بسیار سنگینی در حوزه سلامت دارد که در اصل 29 قانون اساسی بهتفصیل به آنها اشارهشده و این در حالی است که امکانات مالی دولت برای انجام این وظایف کافی نیست. وی در ادامه اشاره داشته است که مدل مشارکتهای عمومی- خصوصی، روشی است که بر اساس آن منابع مالی از طریق بخش خصوصی تجهیز و در جهت زیرساختهای مورد نیاز دولت هدایت میشود. ضمن اینکه هرکدام از طرفین دولتی و خصوصی نیز به اهداف خود میرسند.
حال پرسشی را میتوان طرح نمود که آیا بهکارگیری مشارکتهای دولتی – خصوصی میتواند نسخه شفابخشی برای وزارت بهداشت و درمان در راستای پاسخگویی به وظایف بسیار سنگین وزارت خانه مذکور باشد؟
مشارکتهای دولتی – خصوصی چه هستند؟
مشارکتهای دولتی- خصوصی (PPPs) پدیده جدیدی در ارائه خدمات عمومی میباشند. مفهومی که در یک دهه قبل بهندرت مطرح میشد، اکنون اینچنین در ایجاد منافع عمومی نقش مهمی را در بسیاری از کشورهای جهان ایفا میکند. بهطورکلی میتوان بیان داشت که مشارکتهای دولتی- خصوصی از تأثیرات منفی مالکیت و ارائه خدمات انحصاری دولتی از یکسو و خصوصیسازی آشکار از سویی دیگر اجتناب میورزند.
در مقابل، مشارکتهای دولتی- خصوصی بهترینهای هر دو بخش را با هم ترکیب مینماید، منابع، مهارتهای مدیریتی و فناوریهای بخش خصوصی به همراه اقدامات قاعده گذاری و محافظت از منافع عمومی در بخش دولتی.
بر اساس تعریف کمیسیون سازمان ملل در اتحادیه اروپا، مشارکت دولتی خصوصی یک ارتباط مبتنی بر توافق که منعکسکننده مسئولیتهای متقابل بعلاوه منافع مشترک بین بخشهای دولتی و خصوصی طرف تعامل هست. مشارکتهای دولتی-خصوصی تأمین مالی، طراحی، اجرا و بهرهبرداری از خدمات و تسهیلات بخش دولتی را مدنظر قرار میدهند.
شاخصههای کلیدی مشارکتهای دولتی-خصوصی
شاخصههای کلیدی مشارکتهای دولتی-خصوصی به شرح زیر است:
1-ارائه خدمات بلندمدت (در برخی موارد بیش از 30 سال)
2-انتقال ریسک به بخش خصوصی
3- انواع مختلف از قراردادهای بلندمدت منعقدشده بین شخصیتهای حقوقی و مقامات دولتی
تنوع مدلهای مشارکت دولتی خصوصی
اگرچه مدلهای مشارکت دولتی- خصوصی دارای تنوع هستند، اما در دو دسته کلی قابلتمایز میباشند: نوع اول که بهتمامی اشکال سرمایهگذاری مشترک میان ذینفعان دولتی و خصوصی مربوط است، الگویی که بر پایه مدل اولیه تأمین مالی خصوصی در سال 1992 در کشور انگلستان توسعه پیداکرده است. امروزه مدل تأمین مالی خصوصی (PFI) بهعنوان بخشی از برنامه اصلاحات گسترده در ارائه خدمات عمومی، از سوی بسیاری از کشورها ازجمله: کانادا، فرانسه، نیوزلند، پرتقال، ایرلند، نروژ، فنلاند، استرالیا، ژاپن، مالزی، آمریکا و سنگاپور (و همچنین در میان دیگر کشورها) پذیرفتهشده است.
نوع دوم که دربردارنده مشارکتهای دولتی-خصوصی قراردادی است. طیفی از مدلهای مختلف مشارکت دولتی – خصوصی قراردادی وجود دارد که ریسکها و مسئولیتها را به روشهای مختلف در بین شرکا دولتی و خصوصی توزیع مینماید همانند: مدل خرید- ساخت- بهرهبرداری (BBO)، مدل ساخت- مالکیت- بهرهبرداری (BOO)، مدل ساخت- مالکیت- بهرهبرداری- واگذاری (BOOT)، مدل ساخت- بهرهبرداری- واگذاری (BOT)، مدل ساخت- اجاره- بهرهبرداری- واگذاری (BLOT)، مدل طراحی – ساخت – تأمین مالی – بهرهبرداری (DBFO)، قراردادهای بهرهبرداری و نگهداشت (O&M) و مدل طراحی – ساخت (DB) و ...
بر اساس گزارش دفتر بانک جهانی در اتحادیه اروپا هر یک از دو دسته کلی مشارکتهای دولتی خصوصی میتواند برای هر یک از کارکردهای نظامهای سلامت (تعریفشده از سوی سازمان بهداشت جهانی ) مورداستفاده قرار گیرد بهاستثنای کارکرد تولیت که در حوزه استحفاظی بخش دولتی خواهد بود.
مشارکت بخش خصوصی و دولتی بدون نقشه راه
آنچه در حال حاضر در حوزه سلامت کشور به وقوع پیوسته ورود به بحث مشارکتهای دولتی خصوصی بدون وجود یک نقشه راه برای پیادهسازی چنین الگوهایی بهویژه در حوزه خدمات بیمارستانی از سوی وزارت بهداشت است. درگذشته نیز چنین نقصی بهمنظور ایجاد توانمندسازی بیمارستانها در امر خودگردانی و با اتخاذ رویکردی با عنوان ایجاد شبه بازار در مراکز ارائه خدمات درمانی صورت گرفته بود که با توجه به نبود نقشه راهی درست و الگویی مناسب در نهایت موجب ایجاد بخشهایی تحت عنوان VIP در بیمارستانهای دولتی گردید و عملاً مراجعین در این بیمارستانها به دو دسته شهروندان عادی و ویژه تقسیمشده و بهجای ایجاد سازوکارهای ارتقای کارایی و کیفیت خدمات، صرفاً ویترینی از بخش خصوصی در دل بیمارستانهای دولتی ایجاد گردید.
ازاینرو میتوان گفت در مورد اتخاذ رویکرد مشارکتهای دولتی خصوصی علاوه بر نادیده گرفتن وظایف تولیتی از سوی وزارت بهداشت در نظام سلامت (بهویژه در حوزههای سیاستگذاری و هماهنگیهای بین بخشی) اهداف کلان نظام سلامت در حوزههای کارکردی تولید منابع، تأمین مالی و ارائه خدمات نیز نادیده انگاشته است. بهعبارتدیگر بر اساس رویکرد دستگاهی تمامی فعالیتهای مربوط به بهکارگیری و استقرار مشارکتهای دولتی خصوصی در سالیان اخیر پرش از پله دوم بوده است، چراکه در پله اول و بهعنوان سنگ بنای ایجاد و توسعه مشارکتهای دولتی و خصوصی بهویژه در حوزه خدمات تخصصی بیمارستانی هیچگونه مدل سیاستی و قاعده گذاری بهمنظور ارائه چهارچوب مفهومی در قالب اهداف کاربردی و مدنظر حاصل از پیادهسازی مشارکتهای دولتی خصوصی ویژه حوزه سلامت موجود نیست.
بررسی نمونههایی از مشارکت بخش خصوصی و دولتی در ایران
جهت بررسی بیشتر پیامدهای این موضوع نمونهای از بیمارستانهای زنجیرهای را که با مشارکت وزارت بهداشت و دانشگاههای علوم پزشکی تابعه و یک موسسه خصوصی غیرانتفاعی در شهر تهران ایجاد گردیده است را بهعنوانمثال ازنظر میگذرانیم.
شبکه مذکور در حال حاضر دارای 3 بیمارستان در حال ارائه خدمت است که نقطه مشترک در تمامی مراکز سهگانه مذکور، ساخت بیمارستانی جدید و با مشخصاتی متفاوت از بیمارستانهای دولتی همجوار خود بهویژه در حوزه طراحی و ساختار فیزیکی در زمین متعلق به بیمارستان دولتی مذکور است.
سه تجربه و سه الگوی متفاوت!
اما از سوی دیگر شاهد 3 الگوی متفاوت در زمینه مشارکت دولتی خصوصی در این شبکه زنجیرهای از بیمارستانها هستیم بدین ترتیب که دریکی از این مراکز در زمین آورده دولتی، بخش خصوصی ساخت، تجهیز، تصدی و بهرهبرداری از بیمارستان را برعهدهگرفته است اما در قالب قرارداد اجارهای 15 ساله قابل تمدید بهنوعی مالکیت این مرکز در اختیار بخش دولتی است. هر دو بیمارستان دولتی و خصوصی همجوار بهصورت مجزا از یکدیگر فعالیت نموده اما در برخی از موارد از خدمات متقابل یکدیگر همانند خدمات پشتیبانی مشترک استفاده مینمایند. دریکی دیگر از این مراکز، دو بیمارستان دولتی و خصوصی همجوار بهصورت مجزا از هم عملنکرده و با یکدیگر ادغامشدهاند، بدین معنی که مدیریت و تصدی و بهرهبرداری از دو بیمارستان به بخش خصوصی سپردهشده است و عملاً یک بیمارستان با نامی واحد البته در دو ساختمان مجزا شکلگرفته است. در این مدل فعالیتهای آموزشی بیمارستان دولتی همچنان پابرجا مانده و حقوق پرسنل رسمی از بودجه دولتی تأمینشده و بخش خصوصی بازسازی ساختمان فرسوده بیمارستان دولتی را تعهد نموده است.
در آخرین مرکز از این زنجیره نیز بخش خصوصی ساخت و تجهیز بیمارستان جدید را عهدهدار شده و کلیه نیروی انسانی و اعضای هیئتعلمی بیمارستان فرسوده مجاور به این بیمارستان جدیدالتأسیس نقلمکان نمودهاند.
همانگونه که در مثال موردبررسی ملاحظه میشود نبود الگویی جامع با تعریف کارکردهای موردنظر، چشم اسفندیار این طرح است که ناشی از ضعف در نقش تولیتی وزارت بهداشت در ایجاد مشارکتهای دولتی خصوصی است. چراکه این نقش تولیتی و قاعده گذاری وزارت بهداشت است که میبایست تبیین نماید که مشارکت بخش دولتی خصوصی بهعنوان یک ابزار سیاستگذاری در کدام حوزهها هزینه اثربخش بوده و اهداف کلان نظام سلامت را بهبود میبخشد.
اگر چنین ابزاری صرفاً در جهت بازسازی بافتهای فرسوده بیمارستانهای دولتی مورداستفاده قرار گیرد آنچه موردنظر کلان نظام سلامت در راستای پاسخگویی، ایجاد کارایی و ارتقای کیفیت خدمات تحقق نخواهد یافت. از سوی دیگر باید متذکر شد که باوجود استفاده این بیمارستانها از امکانات دولتی تعرفه آن مشابه تعرفه بخش خصوصی است.
هفت اصل برای ایجاد حاکمیت وزارت بهداشت و استفاده از ظرفیت بخش خصوصی
در یک جمعبندی کلی میتوان بیان داشت که التزام به اصول هفتگانه زیر میتواند به وزارت بهداشت و درمان جهت ایجاد یک حاکمیت شایسته (Good Governance) بهمنظور نقشآفرینی درست تولیتی در ایجاد و توسعه مشارکتهای دولتی و خصوصی کمک نماید:
اصل 1: فرآیند مشارکت دولتی- خصوصی نیازمند سیاستهای یکپارچهای است که اصولی صریح، دامنه و حوزههایی مشخص، مجموعه اهداف واقعبینانه و ابزارهای لازم برای دستیابی به آنها را باهدف کلی موفقیت در حمایت از مردم در رویکرد مشارکت دولتی- خصوصی تعیین نماید.
اصل 2: مشارکتهای دولتی- خصوصی بهواسطه دارا بودن ساختارهای پیچیده نیازمند مهارتهای جدید هستند، وزارت بهداشت میتواند ظرفیتهای لازم را با اتخاذ یک رویکرد ترکیبی ایجاد نمایند، رویکردی که نیازمند دیدگاه بینرشتهای است (ضمن بهرهگیری از کارشناسان بیرونی، ادارات دولتی را نیز آموزش میدهد). این امر سبب خواهد شد که با تحلیل تمامی ذینفعان (Stakeholders) الگوی جامع مشارکتهای دولتی خصوصی در حوزه سلامت تبیین و دستورالعملهای لازم تنظیم گردد.
اصل 3: سرمایهگذاران خصوصی در قراردادهای مشارکتهای دولتی- خصوصی نیاز به قابلیت پیشبینی و امنیت در چارچوب قانونی دارند که به معنی قوانین کمتر، سادهتر و بهتر است. علاوه بر این، چارچوب قانونی میبایست ذینفعان را در نظر گرفته و به آنها جهت شرکت در فرآیندهای قانونی، حفظ حقوقشان و تضمین مشارکت در تصمیمگیریها اختیار بدهد.
اصل 4: قراردادهای مشارکت دولتی- خصوصی این امر را میسر میسازد که ریسکها توسط بخشهای خصوصی کنترل شوند. بااینوجود، وزارت بهداشت نیز باید مسئولیت مربوط به خود را قبول نموده و برای کاهش مسئولیتهای بخش خصوصی تلاش کند که این امر درنهایت به نفع هر دو طرف خواهد بود.
اصل 5. انتخاب شرکتکنندگان در مناقصهها میبایست بر اساس فرآیندی شفاف، بیطرفانه و غیر تبعیضآمیز صورت گرفته تا باعث افزایش رقابت شده و تعادلی میان الزام زمان کاهش پروژه و کاهش هزینه فرآیند مناقصه و همچنین یافتن بهترین طرح پیشنهادی برقرار کند. با هرگونه فساد در این تعاملات میبایست با ابزارهای تنبیهی بازدارنده برخورد شود.
اصل 6- فرآیند مشارکت دولتی-خصوصی میبایست از طریق افزایش شفافیت و پاسخگویی در پروژهها مردم را در اولویت قرار داده و از این طریق معیشت مردم را (بهویژه محرومان اجتماعی و اقتصادی) بهبود بخشد.
اصل شماره 7– فرآیند مشارکت دولتی-خصوصی میبایست اصول توسعه پایدار و سند راهبردی نظام سلامت ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری را در طرحهای مبتنی بر مشارکت دولتی-خصوصی تجمیع و یکپارچه نماید.