فعالیت پزشکان و اعضای هیئت علمی در بخش خصوصی و دولتی
تعداد بازدید : 0
امکان فساد در برزخ قانونی
نویسنده : علی احمدی
آنچه قانون میگوید
قانون برنامه پنجم توسعه ماده 32 ـ بند ج ـ تبصره 2 ـ تصریح میکند که «پزشکانی که در استخدام پیمانی و یا رسمی مراکز آموزشی، درمانی دولتی و عمومی غیردولتی میباشند مجاز به فعالیت پزشکی در مراکز تشخیصی، آموزشی، درمانی و بیمارستانهای بخش خصوصی و خیریه نیستند. سایر شاغلین حرف سلامت به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تصویب هیئتوزیران مشمول حکم این تبصره خواهند بود. دولت بهمنظور جبران خدمات این دسته از پزشکان تعرفه خدمات درمانی را در اینگونه واحدها و مراکز، متناسب باقیمت واقعی تعیین مینماید.»
این قانون ادامه میدهد: «پزشکان در صورت مأموریت به بخش غیردولتی از شمول این حکم مستثنا میباشند مشروط به اینکه تنها از یک محل به میزان بخش دولتی و بدون هیچ دریافتی دیگر، حقوق و مزایا دریافت نمایند. کارکـنان سـتادی وزارتخانههای بهداشـت، درمان و آموزش پزشـکی و رفـاه و تأمین اجتماعی و سازمانهای وابسته، هیئترئیسه دانشگاههای علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کشور، رؤسای بیمارستانها و شبکههای بهداشتی درمانی مجاز به فعالیت در بخش غیردولتی درمانی، تشخیصی و آموزشی نیستند و هرگونه پرداخت از این بابت به آنها ممنوع است. مسؤولیت اجرای این بند به عهده وزرای وزارتخانههای مذکور و معاونین مربوطه آنها و مسؤولین مالی دستگاههای مذکور است. »
منافع بخش خصوصی
الف) یکی از منافعی که از کار کردن پزشکان در بخش خصوصی میتوان انتظار داشت درآمد بیشتر است. درآمد بیشتر این بخشها، حاصل بالاتر بودن تعرفهها و قیمت خدمات آن است که البته چگونگی تعیین تعرفههای نجومیِ آن نیز خود جای بحث دارد.
ب) نفع دیگری که میتواند عاید اعضای آن گردد سهامداری است. سهامداری یا داشتن سهام در بخش خصوصی بدین معنی است که بخش خصوصی موظف میگردد، سود و زیان حاصل از سرمایهگذاری خود را بین افراد سهامدار تقسیم کند. در این صورت سودبخش خصوصی برابر میشود با سود فرد سهامدار و زیان آن نیز همان زیان فرد سهامدار است. به همین خاطر گرچه ممکن است سهامدار بهعنوان یک فرد فعال و خدمتگزار در بخش خصوصی مشغول فعالیت نباشد ولی سرنوشت این دو در هم گرهخورده و حمایت فرد سهامدار از بخش خصوصی درواقع همان حمایت از سرمایه خود است.
منافع بخش دولتی
عضویت در بخش دولتی بهخصوص مراکز آموزشی، پژوهشی نیز دارای مزیتهایی است که در بخشهای خصوصی قابلدستیابی نیست و ازجمله آنها میتوان به موارد زیر اشاره کرد:
الف) حضور در بیمارستان دولتی و عضویت در هیئتعلمی آن اعتباری است برای پزشکان. این اعتبار میتواند در شناخته شدن هر چه بیشتر، استخدام شدن در مراکز مختلف، مراجعه بیشتر بیماران برای مداوا و مواردی دیگر ازایندست مفید باشد.
ب) اعتبار و بودجه تحقیقاتی بیمارستانهای دولتی فرصتی است برای گرفتن بورسهای تحقیقاتی و ارتباط با مراکز علمی سایر مناطق دنیا. برقراری ارتباط علمی با جامعه پزشکی داخل و خارج کشور زمینه بسیار خوبی برای ارتقای علمی و آشنا شدن با شیوهها و روشهای نوین در علم پزشکی است.
ج) مجاز بودن به انجام آزمایشهای پزشکی و کارهای علمی- تحقیقاتی به خاطر ماهیت آموزشی پژوهشی مراکز دولتی. انجام کارهای تحقیقاتی به خاطر زودبازده نبودن، نبود دانشجو و انتظارات متفاوت بیماران در مراکز خصوصی جایگاهی ندارد. همچنین اشتباه کردن و خطای پزشکی آنگونه که در مراکز آموزشی پژوهشی پذیرفتهشده است در مراکز خصوصی ممکن است حتی به از دست دادن شغل نیز منجر گردد.
دلیل فعالیت همزمان در بخش دولتی و خصوصی
با توجه به موارد مذکور میتوان حدس زد که در شرایط فعلی بعضی افراد بخواهند همزمان از امتیازات موجود در این دو نهاد استفاده کنند؛ بنابراین زمینه انجام فساد باید با وضع قوانینی برچیده شود چراکه فساد در حوزه سلامت برای مردم بسیار گران تمام میشود، هرچند عده قلیلی دچار آن باشند.
مسلماً با اجرای قانون تماموقتی، متخصصینی که قصد عضویت در هیئتعلمی دانشگاههای علوم پزشکی دارند از قشر نخبگان جامعه و کسانی خواهند بود که قصد ادامه کارهای آموزشی، پژوهشی و تحقیقاتی دارند و از این منظر کیفیت آموزشی و پژوهشی رشد خواهد کرد. از طرفی با کنار کشیدن رؤسا از بخش خصوصی، فرصت بیشتری برای ارتقای محیط دانشگاهها و بیمارستانها و رقابتپذیری به وجود میآید.
کشورهای جهان چه میکنند؟
در بسیاری کشورها بخشهای خصوصی نقش به سزایی در ارائه خدمات درمانی دارند. نقشی در محدوده 14 درصد در تایلند تا 70 درصد در زیمباوه. انگیزه اصلی کارکنان بهداشتی برای فعالیت در بخشهای خصوصی و روی آوردن آنها به چنین مراکزی اغلب برای درآمدزایی بوده است (منظور از کارکنان بهداشتی افرادی است که بهطور مستقیم در درمان بیمار دخیل هستند). وانمود کردن به عدم وجود مشکل در دوشغله بودن کارکنان بهداشتی، یا نسبت دادن آن به اخلاقیات فردی و یا گذاشتن فرض بر نبودِ فساد در چنین رویکردی نهتنها مشکلی را حل نمیکند بلکه ایجاد عدالت در سلامت را ناممکن میسازد. همچنین کم کردن فاصله درآمدی با رساندن حقوق بخش دولتی به درآمد بخش خصوصی برای از بین بردن این سیکل معیوب راهحل جامعی نیست.
دو شغله بودن در بین کارکنان بهداشتی دارای تأثیرات منفی بهقرار زیر است:
۱- ایجاد تقاضا برای خدمات بخش خصوصی با تجویز بیشازحد مصارف درمانی (predatory behavior)
۲- کاهش کیفیت خدمات دولتی برای جذب مشتری به مراکز خصوصی (conflict of interest)
۳-کاهش انگیزه برای کار کردن در بخش دولتی (brain drain)
۴- کاهش فرصت حضور در بخش دولتی و رقابت برای حضور در بخش خصوصی (limits to access)
۵- افت کارآمدی و بهرهوری در بخش دولتی و ضرر ده شدن این بخش
رویکردهایی که دولت برای رسیدگی به این موضوع به کار گرفتهاند بهقرار زیر است:
۱- ممنوعیت کامل
در کشورهای کانادا، چین، هند، اندونزی، کنیا، زامبیا و یونان ممنوعیت کامل دوشغلگی در سیاستها اتخاذشده است. در سایر کشورها هم ممنوعیت در درجات مختلفی در حال اجراست.
۲- محدودیت درآمد در بخش خصوصی
در دو کشور انگلیس و فرانسه متخصصان در صورت اشتغال تماموقت در NHS فقط اجازه کسب درآمد تا سقف 10 درصد از حقوق دولتی خود را در بخش خصوصی دارند.
۳- ارائه مشوق برای خدمات عمومی منحصربهفرد
در کشورهای هند، ایتالیا، پرتغال، اسپانیا و تایلند علاوه بر مکملهای حقوقی و دستمزدی، قراردادهایی برای افزایش حقوق پایه در ازای حضور بیشتر در بخش دولتی منعقد میگردد.
۴-افزایش حقوق:
در نروژ و بنگلادش از سیاست افزایش حقوق رقابتی نسبت به درآمد بخش خصوصی استفاده میگردد.
۵- اجازه کار خصوصی در بخش دولتی:
در استرالیا، انگلستان، ایرلند، ایتالیا و آلمان بهمنظور حضور در بخشهای دولتی این رویکرد اتخاذ گردیده. مثلاً در ایتالیا 6تا12 درصد تختهای بیمارستانهای دولتی به بخش خصوصی اختصاص دارد؛ و یا در استرالیا بخشهای خصوصیِ جداگانه داخل بیمارستانهای دولتی وجود دارد.
۶- خودگردانی:
در کشورهای با درآمد بالا که تنظیم کادر پزشکی به عهده سازمانهای حرفهای است با آموزش فرهنگ و اخلاق حرفهای از ایجاد رفتارها و شیوههای نامطلوب جلوگیری به عمل میآید.
بهطورکلی میتوان مکانیسمها و رویکردهای نظارتی برای اشتغال همزمان در بخش دولتی و خصوصی را به 3 دسته تقسیم نمود.
الف) ممنوعیت (Total Banning): در کشورهایی که ظرفیت اجرایی قدرتمند دارند و منابع موردنیاز برای اجرای ممنوعیت کامل دوشغلگی با منافع کشور همراستا باشد به کار گرفتهشده و نتایج خوبی هم داشته است.
ب) محدودیت (Financial and Licensure Restrictions): این روش در کشورهایی موفقیتآمیز بوده که از سیستمهای مالی و نظارتی قوی برای تأمین مالی بخش دولتی و نظارت کامل بر فعالیت کارکنان بهداشتی، برخوردار بودهاند.
ج) مقبولیت (Without Restriction): اغلب در کشورهای با درآمد پایین مانند مصر، بنگلادش و جنوب آفریقا اجرا گردیده و علت آن نیز کمبود منابع انسانی، ضعف سیستم مالی و بالا بودن بار بیماریها در آن کشورها است.
در کشور آلمان همه پزشکان باید بهصورت تماموقت طبابت کنند و حق حضور همزمان در دو بخش را ندارند بهجز روسای بخشهای بیمارستانهای دولتی که همزمان مجاز به فعالیت در بخش خصوصی و مطب شخصی هستند. بهعبارتدیگر مادامیکه پزشک، بخش دولتی را بهصورت کارآمد مدیریت کند اجازه فعالیت در بخش خصوصی را خواهد داشت. درنتیجه منفعت پزشک بیشتر در کارآمدی بخش دولتی است نه فعالیت در بخش خصوصی. ضمناً در برخی موارد مدیریت بخشهای بیمارستانهای دولتی طی قراردادی به پزشکان بخش خصوصی سپرده میشود تا از توانمندی مدیریتی آنها در کارآمدی بخش دولتی استفاده شود.
مهمترین زیرساخت اجرای قانون تماموقتی شفافیت اطلاعات است. در کشور ما اگرچه در سالهای اخیر برخی پزشکان بهصورت تماموقت در بخش دولتی استخدامشدهاند، اما سازوکار مشخصی برای جلوگیری از فعالیت آنها در سایر بخشها وجود ندارد. در کشور آلمان با اختصاص دادن شمارههای منحصربهفرد به پزشکان، مطبهای شخصی و مراکز ارائه خدمات درمانی، فعالیت تمامی پزشکان رصد میشود. هر پزشک دارای یک شماره منحصربهفرد در تمام طول عمر خود است که در صورت ارائه خدمت و یا تجویز دارو، روی تمامی اسناد و نسخ ثبت میشود. همچنین تمامی مطبهای شخصی و مراکز ارائه خدمات درمانی مانند بیمارستان و کلینیک دارای کد شناسایی بوده که بر روی تمامی اسناد بیمار ثبت میشود. ازآنجاییکه پزشکان تماموقت هستند، شماره هر پزشک تنها با کد شناسایی محل مجاز به ارائه خدمت تطابق دارد. در صورت مغایرت این دو، اسناد پزشکی و نسخ تجویزشده فاقد اعتبار بوده و پرداختی از طرف بیمهها به بیمارستان و یا پزشک صورت نمیگیرد. همچنین خدماتی که برای بیمار تجویزشده شامل پوشش بیمه نمیشود.
references:
Kiwanuka SN, Kinengyere AA, Rutebemberwa E, Nalwadda C, Ssengooba F, Olico-Okui, Pariyo GW (2011) Dual practice regulatory mechanisms in the health sector: a systematic review of approaches and implementation. London: EPPI-Centre, Social Science Research Unit, Institute of Education, University of London.
Ferrinho P, Van Lerberghe W, Fronteira I, Hipólito F, Biscaia A (2004a). Dual practice in the
health sector: review of the evidence. Human Resources for Health
Understanding the German Health Care System, Konrad Obermann, Peter Müller, Hans-Heiko Müller, Burkhard Schmidt, Bernd Glazinski, Mannheim Institute of Public Health (MIPH)Heidelberg University (2012)