گفتوگو با وزیر سابق بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
تعداد بازدید : 1
بیماران از بخش خصوصی رانده و از بخش دولتی مانده اند
نویسنده : علی احمدی
دومین وزیر بهداشت دولت دهم یکی از سرسختترین منتقدان طرح وزیر بهداشت دولت یازدهم موسوم به طرح تحول است، محمد حسن طریقت منفرد که سابقه مدیریت در حوزه تامین اجتماعی و بیمه را نیز در کارنامه خود دارد ساختار فعلی را همچون ظرفی میداند که کف بستهای ندارد و هرچه در آن بودجه ریخته شود، مردم از آن نفعی نمیبرند. به گفته وی بعد از انقلاب برای رفع این ضعفهای ساختاری تلاشهایی صورت گرفته اما به بهانههایی همچون ذینفعی و اقتدار برخی افراد و صنوف به سرانجام نرسیده است. طریقت منفرد بااینکه خود پزشک است اما معتقد است برای حفظ حرمت پزشکان و مدیریت بهتر نظام سلامت، مدیران نظام سلامت نباید خود پزشک باشند بلکه باید به معنای واقعی مدیر باشند. در ادامه این گفتوگوی پرچالش را با وزیر سابق بهداشت بخوانید.
بیمههای درمان چگونه و در چه زمانی در ایران شکل گرفتند؟
سلامت ویژگیها و اهمیت خاصی در دنیا دارد که در کشورهای توسعهیافته شمایل خود را پیداکرده اما در ایران متأسفانه بدین گونه نیست و بهقولمعروف اسمش هست ولی خودش نیست. بیمه درمان در سال 1334 شکل گرفت، سازمان تأمین اجتماعی با گرفتن حق بیمه از کارگر و کارفرما آنها را بیمه میکرد، در مراکز دولتی نیز ارائه خدمت رایگان بود و کارمندان دولت از آن استفاده میکردند.
قبل از انقلاب مشکلات درمان خیلی زیاد نبود تا وقتیکه دکتر شیخ الاسلامزاده وزیر بهداری شد و با قدرتش تشکیلات تأمین اجتماعی را در وزارت بهداشت ادغام کرد. چیزی که مطلوب وزارت بهداری بود، چراکه از پول حق بیمه کارگران تحت عنوان بودجه خارج از شمول استفاده میکردند، بعد از انقلاب هم ابتدا بحث شرعی و غیرشرعی بودن بیمه مطرح شد تا اینکه سال 68 کمیسیون کار و امور اجتماعی مجلس با طرحی خواستار جدا شدن صندوق تأمین اجتماعی از وزارت بهداشت شد.
کارگران در آن شرایط اعتراض به حقی داشتند و مدعی بودن همه مردم از پول نفت رایگان درمان میشوند، شما هم یا ما را مثل بقیه رایگان درمان کنید یا پولمان را به خودمان بدهید. این طرح پس از بررسی در کمیسیون بهداشت و مخالفت وزارت بهداشت و سازمان برنامهریزی با تغییرات زیادی به تصویب رسید. خدا رحمت کند مرحوم غرضی را که بااینکه از طیف وزارت بهداشت بود اما خیلی طرفدار این قضیه بود که حق بهحق دار برسد. طبق این قانون معاونت درمان در تأمین اجتماعی باید تشکیل میشد تا بیمارستانها و مراکز ملکی تأمین اجتماعی از وزارت بهداشت پس گرفته شود اما رییس بیمارستان را وزارت بهداشت انتخاب میکرد و مدیریت مالی آن با تأمین اجتماعی بود. با پیشنهاد آقای غرضی بنده در 30 فروردین 1369 مسئول اجرای این قانون شدم و باوجود هجمههای سنگین توانستیم روح قانون را اجرا کنیم.
من همان موقع هم گفتم که این پول بیتالمال نیست که دست شما باشد بلکه حقالناس است و از اول هم نباید به وزارت بهداشت میآمد. بههرحال بهمرور معاونت درمان تأمین اجتماعی شکل گرفت و مردم تازه احساس کردند بیمه یعنی چی و انتظار ایجاد شد که بقیه مردم هم بیمه داشته باشند و بعدازآن سازمان خدمات درمانی ایجاد شد، در آن زمان رهبر معظم انقلاب تأکید داشتند که بیمه خدمات درمانی تشکیل شود که به دلیل بار مالی سنگین دومرتبه طرح در مجلس رد شد. دفعه سوم آقای هاشمی طرح را به مجلس آورد و تأکید کرد چون خواست رهبری است، مجلس حتماً فکری به حال این طرح بکند. در این طرح حق بیمه پیشنهادی وزارت بهداشت 950 تومان و سازمان نظام پزشکی 1400 عنوانشده بود که حدود 600 میلیون تومان اعتبار نیاز داشت، درحالیکه کل اعتبارات درمان در آن موقع 50 میلیون تومان بود و این طرح توجیه مالی نداشت. اینجا بود که کمیسیون مشترکی تأسیس شد و در همان ایام بنده گفتم قیمت واقعی حق بیمه 180 تومان است. این حرف من بهشدت بحثبرانگیز شد اما پس از بررسیهای فراوان با حق بیمه 200 تومان سازمان بیمه خدمات درمانی تشکیل شد. درهرصورت بیمه شکل گرفت و اگر سنگاندازی عدهای نبود مطابق با استانداردهای جهانی قالب خود را پیدا میکرد.
قالب استاندارد جهانی به چه صورت بود؟
قرار بر این بود که کل بودجه سلامت در بیمه جمع شده و بیمه خرید خدمت کند اما یک سال بعد با جنجالآفرینی قرار شد پول پرسنل مراکز درمانی را سازمان برنامه و بقیه را بیمه بدهد، همین امر سبب از بین رفتن پاسخگویی شد و این چالش بین بیمه و وزارت بهداشت همچنان ادامه دارد.
سال 82 قانون جامع رفاه و تأمین اجتماعی تصویب شد که مترقیترین قانون در جمهوری اسلامی بود اما ازآنجاییکه جامعه پزشکی بهعنوان یک جامعه قدرتمند موافق آن نبود مانع اجرای قانون شد.
چرا بیمه درمان ضرورت دارد؟
امر مهمی همچون سلامت که در حد امنیت مهم است به شکل بدی اداره میشود، سلامت در دنیا با مشارکت همه ذینفعان اجتماعی اداره میشود و محور آنهم مصرفکننده است چراکه آورده و قدرت بیشتری دارد. نظام بیمهای مهمترین ارگان حمایتکننده از مصرفکننده است و خود را در قبال حق بیمه دریافتی موظف به صیانت از امانت مردم میداند. در حال حاضر قسمت اعظم از اعتبارات نظام سلامت در دست وزارت بهداشت است و این قدرت را از بیمهها گرفته است. بیمهها باید چند ویژگی داشته باشند که در کشور ما هیچکدام وجود ندارد. ویژگی اول این است که بیمه باید این اختیار را داشته باشد که ورودی خود را با خروجی متناسب کند؛ یعنی به گونه نباشد که 10 تومان آورده اما 15 تومان تعهد داشته باشد. نبود گایدلاین و عدم نظارت باعث شده که ما بیش از سایر کشورها در درمان یک عمل خاص هزینه کنیم. ویژگی دوم این است که بیمه باید خرید راهبردی کند. ویژگی سوم نظارت است که اثری از آن در کشور ما دیده نمیشود.
امروزه علی رغم تلاش زیادی که برای ارتقای وضعیت سلامت مردم شده است، اعم از پزشکان متخصص و فوق تخصص و تجهیزات پیشرفته، بااینحال بازهم مردم رضایت کافی را ندارند، علت این امر چیست؟
ما در قوانین تمهیدات زیادی را قائل شدهایم که میتواند از حقوق مصرفکننده حمایت کند. این موارد در تمام قوانین و مقررات ما بهخصوص در 20 تا 30 سال گذشته دیدهشدهاند اما اجرایی نشدند؛ متأسفانه آن شاخهای که مانع درخشش نور لازم برای رفع این مشکلات است و باید بریده شود، ارهاش دست کسانی است که روی این شاخه نشستهاند، تابهحال باوجود پیگیریهای فراوان، این مقررات و این قوانین به بهانههای مختلف اجرانشده است. بهعنوانمثال در سال 89، بالغبر 40 هزار میلیارد تومان در بخش بهداشت و درمان از بیتالمال و مشارکت مستقیم مردم هزینه شده است، مقدار حدود 15 هزار میلیارد ریال توسط بیمهها و حاکمیت تأمینشده است، 25 هزار میلیارد ریال را مردم مستقیم از جیب دادهاند، درحالیکه در آن 15 هزار میلیارد هم مشارکت داشتهاند، ولی باوجوداین هزینههای سنگینی که به مردم تحمیلشده است، نه رضایت آنها بهدستآمده و نه کرامت آنها رعایت شده است و نه به حقوقشان رسیدهاند.
ساختار طوری است که بنده معتقدم اگر همه اعتبارات کشور هم در این جهت هزینه شود، به دلیل اینکه این ظرف، کفبستهای ندارد، هرچقدر مظروف در این ظرف ریخته شود، مردم از آن بهرهمند نمیشوند. بنابراین، این ساختار باید اصلاح شود و برای اصلاح این ساختار در طول 20 سال گذشته پیگیریهای زیادی توسط نهادهای حاکمیت شده است لکن متأسفانه تا به امروز همانطور که گفته شد، به بهانههای مختلف این مسائل رعایت نشده است.
این ایرادات ساختاری چه مواردی هستند که باعث شده این پیگیریها به نتیجه نرسد؟
یکی از مشکلات قانونی این است که بعدازاین که پزشکان و پیراپزشکان یک دورههای محدودی را بر اساس تکلیف قانونی در مناطقی که کشور نیاز دارد فعالیت میکنند، بعدازآن مجاز خواهند بود که در هرکجای کشور مستقر شوند و ادامه فعالیت داشته باشند.
گذشته از اینکه این موضوع مشکلی را حل نمیکند، مشکل مضاعفی را هم ایجاد میکند، یعنی وقتی شما تراکم نیروی انسانی و متخصص در یک منطقهای را بیشازحد داشته باشید، مصرف القایی ایجاد میکنید. در مقابل هم در آنجایی که به آن نیرو نیاز دارید مشکل مردم حل نمیشود. بهعنوانمثال اگر قرار است در کشورهای موفق در یکبخشی که 30 هزار نفر جمعیت دارد و قرار است هر دو هزار نفر یک پزشک خانواده داشته باشند، طبیعتاً در اینجا بیشتر از 15 تا پزشک خانواده موردنیاز نیست.
شما مشاهده میکنید باوجود محدودیتهایی که در ابتدا بعد از فارغالتحصیلی برای متخصصان ایجاد میشود، بعد از یک مدتی اینها هرکجا که مایل باشند، مستقر میشوند. شما در بعضی شهرها در خیابان فقط تابلوی پزشک را میبینید، در بسیاری از مناطق هم میبینید که مردم دسترسی لازم و بهموقع را ندارند.
راهحل این مسئله چیست؟
ساختار دچار نقص است، بالاخره شعار ما از ابتدای انقلاب این بود که باید کار مردم به مردم سپرده شود. یک امر به این مهمی درواقع این اهمیت را دارد که همه ذینفعهای اجتماعی در آن مداخله داشته باشند و تنها جایی که همه کارشناسهای بینالمللی و نخبگان صاحبنظر دنیا معتقد هستند که سرنوشت مصرفکننده را نباید در اختیار فراهم کننده خدمت قرارداد، بخش بهداشت و درمان است، چراکه عدم تقارن اطلاعات، تسلط فراهمکنندههای خدمت به سرنوشت مصرفکننده، بهقدری تعیینکننده است که حاکمیتها معتقدند در این بخش باید در سیاستگذاری، برنامهریزی، نظارت و تأمین منابع خودشان مشارکت داشته باشند. این به این معنی نیست که تصدیگری هم باید در اختیار حاکمیت باشد. در دنیا امکانات را حاکمیت فراهم میکند. تولیت، برنامهریزی و نظارت میکند و درنهایت مردم اجرا میکنند.
در کشور ما تعارض منافع اجازه نمیدهد قانون اجرا شود، به همین دلیل ما میبینیم که در کشورهای پیشرو هیچوقت یا بسیار نادر است که رئیس بخش و مدیر بخش از ذینفعان باشد. یک آماری را به دست آوردیم که از 44 وزیر بهداشت 16 کشور دنیا، 41 نفر غیرپزشک بودند، یعنی غیر ذینفعی بودند که تخصص لازم را هم برای مدیریت بخش بهداشت و درمان داشتند. آن تعداد محدودی هم که ذینفع بودند، مجاز نبودند در طول تصدی و بعد از تصدی در بخشهای انتفاعی فعالیت داشته باشند.
وقتیکه از نحوه هزینه کردن منابع محدود برای خواستههای نامحدود صحبت میشود، یعنی صحبت از تعریف علم اقتصاد است؛ بنابراین مدیریت بهداشت و درمان که حتی در کشورهای ثروتمند با کمبود منابع موردنیاز بر اساس یافتههای علمی مواجه است، این عدم تعادل را دارد. برای ایجاد این تعادل معمولاً از متخصصان اقتصادی، بهخصوص اقتصاد بهداشت و درمان در وهله اول بهعنوان مدیر استفاده میکنند.
وقتی قرار است مردم از یک سری نیازهایشان بر اساس یافتههای علمی و به دلیل محدودیت منابع محدود شوند، جامعهشناسها و حقوقدانها وارد کار میشوند. وقتی هم بحث میشود که باید از منابع حداکثر بهرهوری را داشته باشیم، باید از تخصص مدیریت استفاده کرد، لذا در دنیا در مدیریت بهداشت و درمان، پزشکان فقط نقش مشورتی دارند.
در کشور ما همه امور در دست متخصصان پزشکی است و چون این پزشکان خودشان ذینفع ردیف اول هستند، به هر صورت این قوانین و مقررات باوجود پیگیریها و اصرار حاکمیت، محقق نمیشود. به همین دلیل است که دنیا معتقد است پزشکان بهعنوان متخصصان فرهیخته نباید در تخصصهایی که توانایی ندارند، مداخله کنند. کشورهای پیشرفته گفتند که پزشک، کار طبابت کند و رابطه مالیاش را با بیمار قطع کردند که بنابراین هر نارسایی به وجود بیاید، آن مدیران بخش هستند که زیر سؤال میروند.
به همین دلیل حرمت و تقدس پزشکی در کشورهایی که پزشکان مداخله در اموری که تخصص ندارند نمیکنند، بیشتر حفظشده است و جالب است که علم جدید معتقد است اگر بین پزشک و بیمار اعتماد لازم وجود نداشته باشد، بسیاری از زحمات بلااثر میماند اما در کشور ما عکس است.
یکی از مزیتهای پزشک خانواده همین مسئله است که رابطه مالی بیمار و پزشک را قطع میکند، موافق این مسئله هستید؟
پزشک خانواده هم در فلسفه، حضورش چند مزیت دارد. یکی اینکه مسئول پیشگیری و مراقبتهای اولیه و ارائه خدمات عمومی است، دوم اینکه این پزشک خانواده بهعنوان کسی است که بیمار را میشناسد و همه اتفاقاتی که در طول زندگی برای بیمار افتاده است و در پروندهاش ثبت است را می داند و از این پرونده بهعنوان یک ذخیره ارزشمند استفاده میکند و جلوی خدمات تکراری غیرضروری را میگیرد. سوم اینکه چون پزشک، بیمار را میشناسد و به همراه بیمار حرکت میکند، در سطوح بعدی با کمک گرفتن از آن راهنمایی که در اختیار دارد، نظارت میکند که خدمات غیرضروری و گرانقیمت اجتنابپذیر ارائه نشود.
برای آماده کردن این پزشکان در غرب در راستای این مسئولیت سنگین دو اتفاق میافتد، یکی اینکه محوریت در اختیار بیمار است و بیمار اجازه دارد پزشکش را انتخاب کند و پزشک را عوض کند. کارت اعتباری یک بیمه مقتدر را در اختیار دارد که برای پزشک فرقی نمیکند که این بیمار فقیر است یا غنی. آن کارت اعتباری است که مشیت پزشک را تأمین میکند چون بیمار اختیار دارد که آن را به هر پزشکی و در هر مدتی بدهد، اینجا درواقع بیماری و شاخه بلند اهرم نشسته است و واقعاً بیمار محوری و بیمار سالاری اعمال میشود. دوم اینکه این پزشک بر مبنای سرانه مدیریت میکند یعنی در هر جامعهای مشخص است که سرانه بهداشت و درمان هر نفر چقدر است. پزشک تعداد بیمار خاصی را در یک جمعیت مشخصشده پوشش میدهد. اگر پزشک قانونها را رعایت نکند، وظیفهاش را درست انجام ندهد، به همراه بیمار در سطوح دیگر حرکت نکند و هزینهها بالا رود، این هزینهها بر عهده خود پزشک خواهد بود چراکه از آن اعتبار مشخصشده سرانه تجاوز کرده است. البته مکن است که توجیه داشته باشد، مثلاً پزشک بتواند ثابت کند که بیماریهای مزمن و بیماریهای خاص این بیمارها که تحت پوشش هستند، از متعارف بیشتر است. اگر پزشک در ارائه خدمت به خواستههای بیمار توجه نکند و بیمار ضمن اینکه مرتب از طریق بیمه از حقوقش مطلع میشود، میتواند پزشکش را عوض کند؛ بنابراین یک ضابطه خودکار و خودجوش برای این کار ارتباط به وجود میآید که بیمار در جایگاه عالی خودش بنشیند. پزشک باید راهنماهای طبابت بالینی را رعایت کند و همراه بیمار برود، منظور این نیست که پا بهپای بیمار برود. درواقع هر اتفاقی که برای بیمار میافتد، این پزشک ایشان را ارجاع میدهد به سطوح بالاتر و مرتب خدمات را کنترل میکند، بنابراین این پزشک به دلیل اینکه ذینفع است در جلوگیری از هزینههای غیرضروری بهطور خودجوش به وظایف خودش عمل میکند.
بنابراین بیمارمحوری، پرداخت مبتنی بر عملکرد در چارچوب سرانه، تدوین گایدلاینهای روزآمد و راهنماهای طبابت بالینی و رعایت آنها و حمایت پرداختکننده منابع از پزشک عمومی که وظیفهاش را انجام میدهد، باعث شده است که تعادل منابع و مصارف حفظ شود و دیگر نیاز به ناظر بالایی و ناظر در کنار کنترلکننده وجود ندارد. اینیکی از اقدامات ضروری، علمی و کارآمدی است که دنیا بعد از پیشرفت تکنولوژی و علم در پزشکی از آن استفاده کرده است و در واقع این تعادل را به وجود آورده است.
پزشک خانواده نزدیک به 17 تا 18 سال است که توسط حاکمیت به بخش سلامت تکلیف شده است. در قوانین برنامه توسعه چهارم و پنجم بهشدت تأکید شده است اما متأسفانه به بهانههای مختلف این داستان به تأخیر میافتد که یکی از این بهانهها این است که میگویند پزشک خانواده باید تخصص پزشکی خانواده را داشته باشد.
در دنیا ابتدا پزشکان عمومی با آموزشهای تکمیلی بهعنوان پزشک خانواده ایفای نقش کردند بعدها که آن جوامع با تورم پزشک مواجه شدند، گفتند شما بیایید چند سالی تخصص پزشک خانواده را ببینید. درحالیکه پزشکان عمومی قبلی هم انجام وظایفشان یک ماهیتی داشت، یعنی پزشک با تشخیص افتراقی، بیمار را به سطوح بعدی ارجاع میداد، متخصص مربوطه با پزشک در ارتباط بود. با گزارشهایی که میداد، میگفت این بیمار به این دلیل به من مربوط نیست یا این بیمار به من مربوط است و این درمان را دارد.
این درمان مستمر و دائمی بین پزشک خانواده و متخصصان باعث میشد که این پزشکان بهسرعت از یک تجربه و علم بسیار مفیدی برخوردار میشدند که در واقع بهترین خدمات را در سطح اول به بیمار میدادند و نیازی به اینکه تخصص ببیند، پیدا نمیکردند. ما اگر معتقد هستیم که باید پزشک بهعنوان پزشک خانواده تخصص میدید، در 16 تا 17 سال گذشته باید بهاندازه کافی متخصص میداشتیم. اگر هم مطابق تجربه دنیا در ابتدا ضرورتی ندارد، خب چرا طرح را اجرا نمیکنید؟فرض کنید ما حداقل 35 هزار پزشک خانواده نیاز داریم، کشور توان تربیت هزار نفر در سال را هم ندارد. این هم یک پدیدهای است که باید حداقل 35 سال به تأخیر بیفتد؟ درحالیکه تجربههای موفق دنیا نشان میدهد که پزشکان عمومی اگر درست تربیت شوند، بهراحتی میتوانند ایفای نقش کنند. اگر هم تربیتشان به دلایلی اشکال پیداکرده است و برای متخصص شدن تربیتشدهاند، در آموزشهای تکمیلی میتوانند این توان را به دست بیاورند.
یک اتفاقی در کشور در سال 63 افتاده، بر اساس پیشنهاد سازمان بهداشت جهانی، چون ما پزشک نداشتیم، از نیروهای زیر دیپلم استفاده کردیم و با آموزشهایی که به آنها دادیم، بخش فراوانی از وظایف پزشک را در اختیار بهورز گذاشتیم. بهخصوص در شبکههای بهداشتی که امکان دسترسی به پزشک کم بود، این اتفاق جواب داد. ما به خاطر این کار جایزه سنگینی را که در سطح بینالمللی بود، گرفتیم. وقتیکه یک بهورز میتواند در این حد ایفای نقش کند، یک پزشک عمومی بهعنوان یک جوان بااستعدادی که 7 تا 8 سال درسخوانده است، این کار را نمیتواند انجام دهد؟
یکی از بهانهها برای عدم اجرای این طرح کمبود منابع مالی است، چه قدر معتقدید مشکل اصلی نبود منابع مالی است؟
اگر بحث مالی هم باشد، بیشتر از اعتبار موردنظر برای تأمین پزشک خانواده، اعتبارداریم. ما یک محاسبههایی را زمانی که قرار بود پزشک خانواده را اجرا کنیم درآوردیم. اگر بهطور متوسط به هر پزشک خانواده حدود 10 میلیون تومان ماهیانه حقوق بدهیم و 35 هزار پزشک خانواده را از 70 هزار پزشک عمومی که داریم در خدمت بگیریم این 35 هزار پزشک با متوسط 10 میلیون تومان حدود 4 هزار و 200 میلیارد تومان پول میخواهند. اگر به هر پزشکی هم دو تا دستیار بدهیم، حالا یا ماما یا پرستار باشند، بهحساب اینکه این پزشک زن یا مرد است، یا کجا زندگی میکند و به آن دستیار هم یک حقوق متداولی که تقریباً یکمیلیون تومان پول بدهیم، 70 هزار دستیار به 35 هزار پزشک هم رقمی معادل هزار و 800 میلیارد تومان است که برآورد این هزینه 6 هزار میلیارد تومان میشود؛ کل هزینه ملزومات پزشکی و دارو بر اساس آمارهایی که هرساله بیمهها میدهند، کمتر از 2 هزار میلیارد تومان است.
یعنی ما برای اجرای برنامه پزشک خانواده در سامانه ارجاع با تمام هزینههایش کمتر از 8 هزار میلیارد تومان پول میخواهیم. درحالیکه الآن اعتبارات وزارت بهداشت بالغبر 6 تا 7 هزار میلیارد تومان است. اعتبارات بیمهها هم که الآن بالغبر 15 هزار میلیارد تومان است و باید حداقل 40 درصد آن صرف سطح اول شود. آن 40 درصد هم بالغبر 6 تا 7 هزار میلیارد تومان میشود یعنی ما بهمراتب بیشتر از نیازمان برای اجرای پزشک خانواده در سامانه ارجاع اعتبار دولتی و بیمهای داریم که بههیچوجه نباید از مردم انتظار داشته باشیم که در سطح اول وجهی را از جیبشان پرداخت کنند لذا پزشک خانواده در کشورهای موفق مهمترین گام در سامانه این بخش است که ما تکلیف قانونی طولانیمدت داریم ولی به دلیل تعارض منافع و به بهانههایی هنوز به تأخیر افتاده است.من خودم که سال 58 به ایران آمده بودم، در این سیستم تربیتشده بودم و آرزو داشتم که این اتفاق بیفتد. زمانی که در سازمان تأمین اجتماعی بودم، آنجا مصوب کردیم که برای بیمهشدگان تأمین اجتماعی پزشک خانواده بهطور مرحلهای و داوطلبانه اجرا شود که حالا مسئولان بعدی پیگیری نکردند.متأسفانه پزشک خانوادهای که اسماً اجرا شد، هیچ ارتباطی به پزشک خانوادهای که دنیا دارد، ندارد.
به اعتقاد خیلی از وزرای سابق و نمایندگان مجلس تاکنون سلامت در اولویت اعتباری دولتها نبوده است و برای همین نوسانات اعتباری زیادی داشتهایم که مانع برنامهریزی مناسب میشود، حتی برخی بهنظام سلامت بهعنوان یک حوزه هزینهزای صرف نگاه میکنند.
اصلاً بحث اعتبارات نیست، من عرض کردم هر چه بیشتر در این بخش اعتبار هزینه کنیم، در اصل سرمایهگذاری میکنیم، ولی مشکل ما را صرفاً اعتبار حل نمیکند. اگر آن کشوری که 10 هزار دلار سرانه دارد برای یک خدمت هزار دلار هزینه میکند ما برای آن خدمت مشابه 5 هزار دلار هزینه میکنیم، این نمیتواند سامان پیدا کند. در کشور ما یکی از اتفاقاتی که افتاده است، این است که استفاده از علم بالینی جای خودش را به استفاده از تجهیزات گرانقیمتی داده که فقط شرکتهای خارجی را تقویت میکند. چند تا مثال عملی بزنیم؛ 80 درصد امکانات بهداشت و درمان در کشور، عمومی است که با سرمایه سنگین مردم احداثشده و با هزینههای زیاد بیتالمال اداره میشود ولی مردم اگر مجبور نباشند، به این مراکز مراجعه نمیکنند.
حالا بعضیها میگویند که ما خدمات خیلی خوبی میدهیم، ولی با چه کیفیتی؟ میگویند واقعیت ندارد که مردم اگر مجبور نباشند به سیستم دولتی مراجعه نمیکنند. سؤال ما این است اگر اینگونه است، برای چه این بیمههای تکمیلی که اسماً تکمیلی هستند، به وجود آمده؟ چرا تقریباً تمام وابستگان به نهادهای دولتی و همه آنکسانی که دستشان به جیبشان میرسد، بیمه تکمیلی برای خودشان میخرند؟ بیمه تکمیلی یعنی نجات از بخش دولتی. بیمه تکمیلی، تکمیلی نیست. بیمه تکمیلی یعنی خدمات درمانیای که بیمههای پایه ارائه نمیدهند ولی بیمههای تکمیلی ما همان خدمات پایه را با تعرفه چند برابر ارائه میدهند که مردم بتوانند با این بیمه تکمیلی به بخش خصوصی مراجعه کنند. اگر مردم از خدمات دولتی راضی بودند، به چه حسابی بیمه تکمیلی را که بیمه تکمیلی نیست انتخاب کردند؟
ما باید تعرفهها را متعادل میکردیم که به علت منافع یک عدهای که اقتدار داشتند، این اتفاق نیفتاده است. بعد اختیار بخش خصوصی را به صنف دادیم و اینها هم تعرفهها را 10 برابر کردند. حالا فرض کنیم که قانون هم رعایت شده است، اتفاق بدتری که افتاده است این است که ما اداره بخش عمومی که با سرمایه عظیم ملی احداثشده است را دچار مشکل کردهایم. چرا؟ چون به پزشکی که در بخش دولتی کار میکند، اجازه دادیم در بخش خصوصی هم کار کند. این پزشک قانوناً و شرعاً میتواند برای خدمت مشابه اگر در بخش دولتی یک واحد حق العلاج میگیرد، در بخش خصوصی 20 برابر بگیرد. این به چه معنی است؟ اگر معصوم نباشیم، ما پزشکان حاضر هستیم 20 برابر را رها کنیم و یک برابر را اجرا کنیم؟ این باعث شده است کیفیت و کمیت در بخش عمومی که باید نیاز 80 درصد مردم را تأمین میکرده است، به حدی کاهش دادهشود که اگر مردم مجبور نباشند، مراجعه کنند. از آنطرف مردم را به بخش خصوصی سوق دادیم؛ بخش خصوصی چیز بدی نیست و ضرورت دارد. بخش خصوصی 20 درصد امکانات را در اختیار دارد و ما بیشتر از 20 درصد در جامعه مصرفکنندهای داریم که دغدغهای برای پرداخت تعرفههای بخش خصوصی ندارد ولی اینکه ما بخش دولتی را با این قوانین فلج کردهایم، یکی از آن معضلاتی است که بخش بهداشت و درمان با آن مواجه هست.
اما راهحل این مسئله در قانون شفاف آمده است و آنهم قانون تماموقتی است
به بهانههای مختلف گفتند که این قانون اجرایی نیست؛ بهانهها این است که ما بودجه نداریم به متخصصان تماموقت بدهیم، یکی دیگر از بهانهها این است که تعرفه پزشکان دولتی یا تعرفه دولتی اینقدر پایین است که پزشک تماموقت تأمین نمیشود. در مور تعرفهها هم باید اذعان کرد که نامتعادل است؛ علتش هم این است که تعرفهای که در ایران به آن عمل میشود، 30 سال پیش از آن شرکتهایی که ارزش نسبی را تأمین میکنند، گرفتهشده است.در این 30 سال همهساله این تعرفه روزآمد شده است اما در کشور ما این اتفاق نیفتاده، بنابراین بهمرور تعرفهها نامتعادل شده است. کسی برای کاری که ازنظر ارزش نسبی با یک کار دیگری مساوی است، 10 برابر، 20 برابر، 30 برابر ارزش نسبی میگیرد و این عدم تعادل، تعرفه گذاری را بیارزش و غیرقابل اجرا کرده است. لذا ایجاد تعادل در تعرفهها ضروری است. ما در سال 87 با تعرفههای نامتعادل دولتی پزشکان کشورمان برای هر ساعت بین 80 تا 170 هزار تومان درآمد مواجه بودیم که این تفاوت به دلیل عدم تعادل است.تعرفهها در 5 سال گذشته تقریباً دو برابر شده است که بالغبر 200 هزار تومان در ساعت میشود، یعنی برای 200 ساعت 40 میلیون تومان یا برای 175 ساعت یک رقم فراوانی حدود 30 میلیون تومان دریافت میشود.میگوییم به دلیل نبود پول، این قانون اجرایی نیست که پزشکان تماموقت شوند. ما فرض را بر این بگذاریم که اصلاً این اعتبار را نداریم. بیاییم اعتبار اضافهای را پیشبینی کنیم، یعنی پزشکان آن حقوق و مزایا و اعتباراتی که دریافت میکنند، سر جای خودش است، علاوه بر این برای هر پزشک بهطور متوسط ماهانه 20 میلیون تومان اضافه در نظر بگیریم. ما برای هر هزار متخصص تماموقت 240 میلیارد تومان پول لازم داریم، یعنی اگر از 12 هزار متخصص شاغل در بخش عمومی بهطور داوطلبانه 8 هزار نفر داوطلبانه باشند که در این صورت افزایش کارایی و کیفیت در بخش عمومی بینهایت میشود. ما برای این 8 هزار نفر، 2 هزار میلیارد تومان پول لازم داریم. سؤال اینجا است، حالا که ما نزدیک به 40 هزار میلیارد تومان در بخش عمومی اعتبارداریم، آیا برای این دو هزار میلیارد تومان مشکلی داریم؟ ضمن اینکه این دو هزار میلیارد تومان هزینه نیست.
مشکلات به دلیل عدم اجرای قوانین و به علت تعارض منافع است که چند دلیل این مشکلات را ایجاد کرده است: 1– وجود قوانین ضدونقیض 2 – عدم نظارت 3 – پیگیری اجرای قوانین؛ بنابراین قوانین مترقی مثل پزشک خانواده، تماموقت بودن پزشکان در بخش دولتی و تجمیع منابع؛ کشورهای ثروتمند با سرانههای بالایشان منابعشان مشخصشده است و تجمیع شدهاند، البته به این معنی نیست که منابع همهجا در یکنهاد تجمیع شود. منابع چون پرداخت مبتنی بر عملکرد است، فقط خرج دریافت خدمت میشود اما ما الآن این منابع ناچیز را بهطور پراکنده توزیع میکنیم و هیچکسی هم پاسخگو نیست.