گفتوگوی اختصاصی رصد با دکتر مرندی رئیس فرهنگستان علوم پزشکی
تعداد بازدید : 0
اگر به بهداشت هم اعتقاد داشتیم مثل درمان بودجه اش را تامین می کردیم
نویسنده : علی ذاکری نژاد
دکتر سید علیرضا مرندی فارغالتحصیل دوره تخصص و فوق تخصص کودکان از آمریکاست که از سال 45 تا 58 در نظام سلامت آمریکا مشغول به فعالیت بوده و پس از بازگشت مجدد به ایران در قامت استاد دانشگاه، وزیر بهداری و بعدها بهداشت و سایر مسئولیتهای علمی جهانی به فعالیت تخصصی خود ادامه میدهد، مرندی که نزدیک به نه سال در دولتهای مختلف وزیر بوده است، در دوره هشتم و نهم نیز نماینده مجلس بوده و در حال حاضر رئیس فرهنگستان علوم پزشکی و استاد ممتاز دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی است، افکار عمومی دکتر مرندی را وزیری علاقهمند به بهداشت و پیشگیری میشناسند؛ اما خود وی از مسئولان فعلی نظام سلامت رنجیدهخاطر است. مرور تجربههای وی نشاندهنده وجود مشکلات ساختاری در نظام سلامت کشورمان از همان ابتدای انقلاب است که متأسفانه بسیاری از طرحها در دولتها مختلف تغییر کرده و هیچ سیاست یکسانی اعمال نشده است. دکتر مرندی در گفتوگوی اختصاصی با رصد به مشکل غلبه درمان محوری بر پیشگیری در همه ابعاد نظام سلامت از آموزش پزشکی تا برنامههای بهداشتی اشاره میکند و سود بالای شرکتهای دارویی و تجهیزات پزشکی در درمان محوری و واردات را مانعی در اصلاح این مشکل میداند. به گفته وی لابی ذینفعان با بیماری مردم از مدیران نظام سلامت مساله ای مخفی و آسیب زاست. این گفتوگو را در ادامه بخوانید.
مزیت مبحث پیشگیری بر درمان از ابعاد مختلف اجتماعی، اقتصادی، سیاستگذاری چیست؟
یکی از محاسن بهداشت این است که قبل از اینکه انسانها بیمار شوند و هزینه درمان را بپردازند، از آن جلوگیری میکند. بهعنوانمثال با یک کار ساده مثل دست شستن یا زدن واکسن از ابتلا به بسیاری از بیماریها جلوگیری میشود. مثلاً در دورهای که بنده تازه معاون بهداشت وزارتخانه شده بودم، بیماری کزاز نوزادان باعث مرگ سالانه 11 هزار نوزاد میشد که با تلاشهایی که در آن دوران صورت گرفت، با انجام واکسیناسیون، این مقدار به کمتر از 10 مورد در سال رسید.
درواقع بدون استفاده از فنّاوری پیچیده و هزینه خیلی زیاد، جلوی بسیاری از بیماریها و مرگومیر و هدر رفت منابع را میتوان گرفت، درحالیکه بدون انجام این کارهای ساده بهداشتی حتی در صورت داشتن فنّاوریهای پیچیده درمانی نمیتوان بار بیماری را کاهش داد. از طرف دیگر، نپرداختن به بحث بهداشت و پیشگیری باعث ایجاد بیماری در جامعه میشود و پول و وقت ارزشمند انسانها بهپای درمان هدر میرود که ممکن هست به مرگ هم منجر شود بهخصوص در اقشار کمدرآمد.
البته بیماریهای واگیردار تا حد بسیار زیادی کنترلشده ولی بیماریهای غیرواگیر امروزه مشکل بزرگتری است و عامل اصلی بیشتر مرگومیرها شده است. برای جلوگیری از بیماریهای غیرواگیر باید مواردی مانند اصلاح رژیم غذایی، فعالیت منظم بدنی، حذف سیگار و کنترل استرس را در زندگی روزانه قرارداد.
به نظر میرسد که بحث پیشگیری و کارآمدی آن در کنترل بیماریهای غیرواگیر سخت است. از طرفی با توجه به مطالعات جهانی نمیتوان باسیاست گذاریهای کوتاهمدت و اقدامات مقطعی به دستاورد قابلتوجهی در این حوزه رسید. راهی که شما در این زمینه آغاز کردید چگونه بود؟
جلوگیری از بیماریهای واگیردار هم سخت است. بهعنوانمثال وقتیکه بنده معاون بهداشت بودم نه واکسن داشتیم و نه محل نگهداری مناسب برای واکسن، همچنین وسایل نقلیه استاندارد برای انتقال واکسن وجود نداشت؛ بنابراین انستیتو رازی را تقویت کردیم تا واکسن بسازد و نیاز داشتیم تا تمام استانها و شهرها سردخانه مناسب برای نگهداری داشته باشند، وسایل نقلیه مناسب تهیه کنیم و در خانههای بهداشت نیز باید یخچال داشته باشد که آن زمان یخچال نفتی بود. همچنین باید در روستاها خانه بهداشت و شبکههای بهداشت ساخته میشد و به بهورز آموزشهای لازم را میدادیم که به علت بیسوادی حاکم بر بسیاری از روستاها، آموزشها سخت بود، مثلاً باید پنج سال آموزش ابتدایی داده میشد و سپس دو سال آموزش بهورزی میدادیم تا بتوانند وارد انجام خدمت بشوند.
این در حالی بود که در آن زمان که دفاع مقدس در جریان بود استخراج نفت به یکمیلیون بشکه کاهشیافته بود با تبانی عربستان و برخی کشورها، هر بشکه نفت حدود 8-7 دلار شده بود که 1.5 دلار هم هزینه استخراج داشت. همچنین جنگ تحمیلی هزینههایی را برای کشور ایجاد کرده بود و در این شرایط گرفتن پول از دولت و صرف کردن در بحث بهداشت سخت بود و مثلاً تأمین نیازهای انستیتو رازی بر عهده وزارت جهاد بود ولی چون جزو اولویتهای وزارت جهاد نبود، ما از اعتبارات وزارت بهداشت این قبیل نیازها را تأمین میکردیم. ما برای گرفتن اتومبیل از بودجههای اضافی مواد مخدر استفاده کردیم و 1400 دستگاه اتومبیل خریدیم. حتی قطعات یدکی را مجبور بودیم که برای 10 سال بخریم و از وزارت بهداشت افرادی را فرستادیم که تعمیرات را یاد بگیرند. درواقع بسیاری از کارها که در حیطه وظایف وزارت بهداشت نبود را برای تأمین سلامت مردم انجام میدادیم.
شبکههای بهداشت در کنترل بیماریهای واگیردار خوب عمل کردند. به نظر شما برای کنترل بیماریهای غیرواگیر، این شبکهها نیازمند چه تغییراتی هستند؟
باید دانش تمام اعضای جامعه پزشکی بهخصوص بهورزان بر روی بیماریهای غیرواگیر هم متمرکز باشد. کنترل بیماریهای غیرواگیر راحتتر صورت میگیرد چون عمدتاً کارآموزشی است مثل آموزش رژیم غذایی مناسب. ولی وزارت بهداشت هم باید در کنار آموزش، مواد غذایی مناسب را وارد بازار کند. مثلاً سالهاست که روغنهایی با ترانس بالا به کشور وارد میشود که باید به حداقل برسد و حتی باید روغنهای بدون ترانس وارد کشور شوند، چون عمده روغن کشور وارداتی است و فنّاوری ساخت روغن در کشور خیلی بالا نیست. درواقع باید وزارت بهداشت به تغذیه مردم حساس باشد.
نقش بهورز در این موارد کجاست؟
کار آنها آموزش تغذیه مناسب به مردم است. همچنین به مردم آموزش داده شود که برچسب مواد غذایی را بخوانند که متأسفانه بسیاری از برچسبها ناخوانا هستند. نباید مواد غذایی که برای سلامت مضر است را تولید کنیم و صداوسیما نیز نباید آن را ترویج و تبلیغ کند. باید به مردم فعالیت منظم بدنی را آموزش دهیم و فضای مناسب برای فعالیت بدنی را نیز در جامعه ایجاد کنیم. قانون برای مبارزه با دخانیات در کشور وجود دارد ولی اجرا نمیشود که این امر مثلاً درکشیدن قلیان که جلوی آن گرفته نشده، باعث آسیب بهسلامت مردم میشود. درواقع اگر بهورز آموزشهای لازم را به مردم بدهد اما دولت قوانین را اجرا نکند، آموزشهای سلامت بیاثر میشود.
مطالعات نشان میدهد که به ازای صرف هزار تومان در بحث پیشگیری، صرفهجویی 7 تا 10 هزارتومانی برای حاکمیت ایجاد میشود. در سالهای اخیر علیرغم دانستن مزیتهای بحث پیشگیری، سیاستهای دولت آنطور که باید به این سمت حرکت نمیکند. شاید چونکه دستاورد بحث پیشگیری بلندمدت است و ممکن است که نتایج آن در دولتهای بعدی مشاهده شود، درمجموع علل عدم اقبال دولتها به مقوله پیشگیری چیست؟
بگذارید مثالی بزنم. همه میگوییم ما مسلمان هستیم ولی کسی که حاضر میشود در جبهه به روی مین برود باکسی که حاضر نیست بر ضد منافع خودش اقدامی کند دارای درجهبندی متفاوتی هستند. در مقوله بهداشت هم تنها اعتقاد عمیق باعث کار کردن در این زمینه میشود. همه بهداشت را قبول دارند ولی اعتقاد عمیق به آن ندارند. مثلاً برای درمان با تمام مشکلاتی که هست، پول را تهیه میکنیم چون به آن اعتقادداریم.
بههرحال دادن یارانه به حوزه درمان یا واردات تجهیزات گرانقیمت درمانی تحسین همگان را به دنبال دارد و مردم نتایج آن را ملموستر احساس میکنند. از سوی دیگر لابی شرکتهای دارویی و پزشکی با مسئولین و پزشکان جهت فروش خدمات خود یکی دیگر از علل غفلت از این موضوع مهم است. واقعیت این است که شرکتها به دنبال سود خودشان هستند. حتی اساتید برجسته آمریکا در مجله نیوزویک در سال 2011 اذعان دارند که این تجهیزات مدرن و گرانقیمت در برخی موارد کمفایده و یا حتی بعضاً مضر هستند و هزینه زیادی را هم برای دولت و بیماران ایجاد میکنند.
یکزمانی دکتر پزشکیان در مجلس میگفت که حدود 300 میلیون دلار برای تأمین دارو و تجهیزات کشور لازم است اما الآن بحث میلیاردها دلار است و تأمین آن مشکل است. علت عمده آنهم فشار کمپانیهای داروسازی و تجهیزات پزشکی بر کشور است. مثلاً بهورزان ما کلی به مردم آموزش استفاده کودک از شیر مادر را میدهند ولی کمپانیها انواع شیر خشک را تولید کرده و وارد کشورها میکنند؛ بنابراین کمپانیها نقش بسزایی در این قضیه دارند.
علت سوم نیز این است که اساساً اعضای جامعه پزشکی از درمان مردم منتفع میشوند نه از سلامتی آنها. در شرایط فعلی متأسفانه پزشکان تنها در صورتی توانایی کسب درآمد خواهند داشت که مردم بیمار شده باشند؛ که این واقعیت ناخودآگاه در اداره بیمارستانها و مراکز درمانی تأثیر سوء میگذارد. بهعنوانمثال در زمان جنگ که برای بازدید از بیمارستانها میرفتم، دستگاه MRI خریده شده بود ولی صابون و مواد شوینده برای نظافت شخصی وجود نداشت. درواقع اعتقاد اصلی بر درمان است نه بهداشت.
در موردبحث آموزش پزشکی هماکنون شاهد گام چهارم طرح تحول در این مورد هستیم. اساس این گام برطرف کردن مشکلات آموزش پزشکی است. به نظر شما بهعنوان فردی که در خارج از کشور تحصیلکردهاید و در دو دوره وزیر بوده و هماکنون ریاست فرهنگستان علوم پزشکی را عهدهدار هستید در آموزش پزشکی در حال حاضر چه مشکلاتی وجود دارد؟
هدف آموزش پزشکی تأمین، حفظ و ارتقای سلامت جامعه است درحالیکه آموزش پزشکی ما کاربرد درمانی دارد و ارتقای سلامت جامعه و پیشگیری در آموزش پزشکی ما جایگاهی ندارد. چون استاد پیشگیری را به دانشجویان آموزش نمیدهد، برای پزشک منفعتی ندارد و مورد امتحان هم قرار نمیگیرد.
کتابهای پزشکی که اساتید غربی نوشتهاند و در حال حاضر در کشور تدریس میشود، کتابهای خوبی هستند ولی مطالب آموزشی این کتابها برای کشورهایی مناسب است که مشکلات بهداشت و پیشگیری را حل کرده باشند.
من پس از گرفتن برد فوق تخصصی نوزادان از آمریکا، وارد کشور شدم خواستم آموختههای خود را در ایران نیز پیاده کنم اما متأسفانه بستر لازم برای این کار در کشور وجود نداشت مشاهده کردم که مشکلات پیشگیری و بهداشت در کشور حلنشده است و درواقع علم پزشکی غرب الزاماً بهطور کامل متناسب برای استفاده در کشور ما نیست. بهعنوانمثال من آن زمان در خارج کشور موفق شدم نوزادی را که حدود 400 گرم وزن داشت زنده نگهدارم و این انگیزه را داشتم که وقتی وارد ایران شدم، چنین اقداماتی را در اینجا انجام دهم ولی مشاهده کردم که کشور ما هنوز مشکلات بهداشتی و پیشگیری از بیماریها را حل نکرده است و نوزادان زیادی که حتی با وزن طبیعی به دنیا میآمدند، میمردند. در آن دوره پزشک بسیار کم و حدود 12 الی 14 هزار نفر بودند، بهاضافه چند هزار پزشک خارجی. بهعنوانمثال وقتی من به استان کردستان رفتم، گفتند که متخصص زنان و زایمان استان تنها یک نفر بوده که پس از اتمام طرح پزشکی نیز از استان رفته است. من با آقای دکتر فاضل (وزیر علوم وقت) صحبت کردم که باید تعداد دانشجویان پزشکی را در کشور زیاد کنیم که پس از تلاشهای بنده و ایشان این امر محقق نشد. سپس لایحه تشکیل وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی را به مجلس دادم که دو هدف را به دنبال داشت، یکی ازدیاد نیروی انسانی و دیگری جامعه نگر کردن این افراد. بدینصورت که بیش از 50 درصد آموزش پزشکی باید سرپایی باشد و در مناطق محروم و حاشیهنشین آموزش داده بشود. الآن پزشک عمومی در بیمارستانهای شهری آموزش میبیند و بیماریهای سخت و پیچیده را یاد میگیرد اما پیشگیری و آموزش جامعه نگر را یاد نمیگیرد که بعدها در هنگام خدمت در مناطق محروم به مشکل برمیخورد.
این آموزش جامعه نگر و پیشگیری محور، بعد از دوره وزارت بنده اجرا نشد. چون بههرحال زمان اجرای این نوع آموزش به فعالیت در مطبها و بیمارستانهای خصوصی لطمه وارد میکند؛ بنابراین تحول در آموزش پزشکی باید بهگونهای باشد که آموزش جامعه نگر و پیشگیری محور بشود یعنی نگذاریم مردم بیمار شوند.
همانطور که مستحضرید طب سنتی در تاریخ و موقعیت جغرافیایی کشور ما به تکامل رسیده است و شناخت کافی از مزاج ایرانی دارد. متأسفانه اثری از این طب در آموزش دانشجویان پزشکی وجود ندارد. در اسناد بالادستی هم بر طب سنتی تأکید شده ولی اقدام متناسبی تاکنون رخ نداده است. نظر شما چیست؟
با این روند اقدام متناسبی در آینده هم اتفاق نمیافتد. طب سنتی هم پیشگیری محور است و باید اینگونه آموزش داده شود ولی الآن منافع در درمان است و درمان محور عمل میشود. درواقع طب سنتی هم به مشکل طب نوین گرفتارشده چونکه منافع پزشکان در این حوزه نیز در درمان هست نه پیشگیری. بهعنوانمثال در طب سنتی ویزیتها و داروها گرانقیمت شده است یا اینکه عدهای که تخصص کافی را در این حوزه ندارند، تجویزهای نادرست برای مردم انجام میدهند.
نظر شما در مورد ادغام آموزش طب سنتی در آموزش پزشکان چیست؟
کسانی که در این زمینه تخصص دارند معدودند و پاسخ گوی نیازهای آموزشی نیستند. این افراد هم حاضر به ادغام نیستند.
تولیت آموزش پزشکی در کشور ما در دست وزارت بهداشت است که خودش ارائهدهنده خدمت است. در کشورهای مختلفی آموزش پزشکی و بیمارستان داری دست وزارت علوم است و وزارت بهداشت صرفاً وظیفه تولیت سلامت مردم را عهدهدار است. در دهه 60 آموزش پزشکی از وزارت علوم به وزارت بهداشت رفت که مزایا و معایبی هم داشته است. نظر شما چیست؟
مشکلی ندارد. باید از این ادغام نهایت استفاده را بکنیم و اساتید باید بهطور جامعه نگر تدریس کنند؛ یعنی اینکه استاد و دانشجو هر دو وارد فیلد شوند و به مناطق محروم و حاشیه شهرها بروند و ببینند که مردم در کجا و چه شرایط محیطی زندگی میکنند. چونکه 70 درصد سلامت مردم به عوامل محیطی وابسته است و استاد باید این موارد را که در آینده میتواند به دانشجو کمک کند، به او آموزش دهد.
اگر آموزش پزشکی در وزارت علوم باقی میماند آیا شاهد سبقت گرفتن آموزش بر درمان بودیم؟
خیر. میزان تحقیقات علوم پزشکی بعدازاین جدا شدن بالا رفت؛ یعنی درصد ناچیزی از بودجه تحقیقات وارد وزارت بهداشت میشود ولی حدود 40 درصد از تحقیقات کشور در حوزه علوم پزشکی است درحالیکه تعداد اساتید و دانشجویان علوم پزشکی در مقایسه با اساتید و دانشجویان وزارت علوم کمتر است. مشکل کار این است که ادغام کامل نشده است یعنی اساتید و دانشجویان آموزش جامعه نگر نمیبینند. پس از تصویب قانون تشکیل وزارت بهداشت، آقای دکتر فرهادی و آقای دکتر ملکزاده با همکاری تعدادی از نمایندگان مجلس تلاش کردند که آموزش از وزارت بهداشت جدا بشود، یعنی طرحی را برای لغو این ادغام در مجلس مطرح شد ولی این طرح رأی نیاورد. سپس از زمان وزارت آقای دکتر فرهادی، آقای دکتر سیاری و آقای دکتر قربان نژاد انتخاب شدند که تحقیقاتی در مورد این ادغام انجام دهند تا مشخص شود که ادغام فایده نداشته است. دکتر فرهادی بعد از بررسی تحقیقات به من گفت که ما به این نتیجه رسیدیم که این ادغامی که شما انجام دادید، اقدام مناسبی بوده است. آقای دکتر ملکزاده هم که از مخالفین ادغام آموزش پزشکی در وزارت بهداشت بوده است، بعد از گذشت مدتی از این ادغام و در زمان وزارت خودشان، به بنده گفت که ادغام کار مناسبی است.
در زمان وزارت آقای دکتر پزشکیان، گروهی از سازمان بهداشت جهانی آمدند و در مورد این ادغام تحقیق کردند و به این نتیجه رسیدند که این ادغام باید تقویت بشود و مشکل این است که آموزش جامعه نگر نشده است یعنی اینکه استاد و دانشجو وارد فیلد نشدهاند و دانشجویان در حاشیه شهرها و مناطق محروم آموزش نمیبینند.
در صحبتهای مسئولان بحث کاهش زمان تحصیل دوره پزشکی مطرح است و گفته میشود که نیاز نیست که یک دانشجوی پزشکی 8 سال درس بخواند. نظر شما چیست؟
مطالب زیادی بهصورت زائد در آموزش پزشکی وجود دارد که ارتباطی به پزشک ندارد، یعنی باید علاوه بر اینکه این مطالب زائد حذف میشود، باید آموزش جامعه نگر و پیشگیری محور نیز وارد بحث آموزش شود. چون کار پزشک عمدتا سرپایی است پس باید آموزش را جامعه نگر و در مناطق محروم و حاشیه شهرها ببینند.
شاخص تعداد پزشکان در کشور ما پایین است که در بعضی آمارها 0.89 و بعضی دیگر 1.2 است که از بسیاری از کشورهای منطقه پایینتر است و با کشورهای توسعهیافته بسیار فاصله دارد. مسئولین هم به این کمبود اذعان دارند. در یک مطالعه در برخی کشورها بهجای اینیک پزشک 8 سال دروس عمومی و 4 سال تخصص و 4 سال هم فوق تخصص بخواند و درنهایت مثلاً عمل کاتاراکت را انجام دهد از راه میانبر استفاده میکنند و با آموزشی کوتاهتر، چنین متخصصهایی را تربیت میکنند که درنهایت هزینه را نیز کاهش میدهد. آیا این موضوع میتواند در کشور ما پیاده شود؟
تا زمانی که ما دنبال درمان هستیم غیرممکن است که مشکل آموزش حل شود. متأسفانه این افراد کارشناس نبوده و مسئول هستند، بنابراین موضوع را زیربنایی حل نمیکنند؛ یعنی نباید صرفاً به کاهش زمان تحصیل توجه کنیم بلکه باید همزمان با این کار، آموزش را جامعه نگر کنیم.
در زمان وزارت خودم که تعداد ورودیها را زیاد کردم بسیاری از مسئولین و حتی دانشجویان به این موضوع اعتراض کردند؛ اما حالا همین افراد میگویند که پزشک کم است و از طرفی به پزشکان نگاه کاملاً درمانی دارند و شرایط نظام سلامت کشور را با کشورهایی مثل آلمان که مشکلات بهداشت و پیشگیری را تا حد زیادی حل کرده و به بحث درمان میپردازد مقایسه میکنند، درحالیکه این کار غلط است و باید خودمان را با شرایط جامعه خودمان بسنجیم. در حال حاضر وزارت بهداشت اظهار نیاز به تعداد زیادی تخت بیمارستانی برای کشور میکند درحالیکه ساختن اینهمه بیمارستان برای نظام سلامت کشور مهلک و بسیار هزینهبر است و ما باید بار بیماریها را کم کنیم نه اینکه مدام اظهار نیاز به تخت بیمارستانی کنیم.
کتابی به نام PRIMERY HEALTH CARE NOW MORE THAN EVER توسط سازمان جهانی بهداشت در سال 2008 منتشر شد. این کتاب نوشته که آمریکا 20 درصد از تختهای بیمارستانی خود را کم کرده و بهجای آن روی بحث بهداشت سرمایهگذاری کرده است. اضافه کردن تخت بیمارستانی موجب درمان محوری است و کمکی به بحث بهداشت و پیشگیری نمیکند. درواقع اگر روی بهداشتکار شود، بار بیماری در جامعه کم میشود و نیازی به ساخت بیمارستان جدید نیست.
الآن متأسفانه میزان هزینه کرد دولت عمدتاً بر روی بستری از بیمارستانها انجام میشود درحالیکه در مدلهای جهانی این هزینه کرد برعکس باید انجام شود یعنی باید بیشترین هزینه در بخش پیشگیری و بعد هم بخش سرپایی صرف شود؛ و این در تضاد با اقتصاد مقاومتی است.
نظر شما در مورد آموزش اخلاق پزشکی در حال حاضر چیست؟
متأسفانه این آموزشها غربی است. همچنین فقط یک درس است و برای نمره آموزش داده میشود. کسی که درس اخلاق پزشکی میدهد باید خودش الگوی اخلاق باشد. از طرفی اگر ما میخواهیم که در آینده، پزشکان بااخلاقی در جامعه داشته باشیم باید در انتخاب دانشجو هم تحول ایجاد کنیم یعنی فقط به رتبه توجه نکرده و گزینش عقیدتی و مذهبی هم داشته باشیم.