گفتوگو با مشاور عالی رئیس سازمان نظام پزشکی کشور:
تعداد بازدید : 0
نظام سلامت برنامه ای برای 80هزار پزشک عمومی ندارد
نویسنده : علی ذاکری نژاد
پیشگیری مقدم بر درمان جملهای است که سالهای متوالی گفتهشده اما هیچگاه این شعار تبدیل به یک سیستم کارآمد نشده است. بااینحال تلاشهای متعددی صورت پذیرفته است، ازجمله این تلاشها طرح پزشک خانواده است که به دنبال تحقق نظام ارجاع است، خدمات اولیه سلامت بهعنوان خدمات سطح اول، توسط پزشک خانواده ارائه میشود، بعدازآن نظام ارجاع به میان میآید و یک بیمار، در صورت نیاز به سطح دو یعنی نیازمند خدمات پزشک متخصص در بیمارستان ارجاع میشود و بازهم اگر به خدمات فوق تخصصی نیاز داشت به سطح سه یعنی یک پزشک فوق تخصص، ارجاع داده میشود. هرچند این طرح در ظاهر خوب است و قرار بود در کل کشور اجرایی شود اما درنهایت تنها به دو استان فارس و مازندران محدود شد. هدف این طرح تقویت جایگاه پزشک عمومی بود، از این منظر به گفتوگو با دکتر حسن هویدا فارغالتحصیل پزشکی عمومی پرداختیم که علاوه بر تخصص در رشته بهداشت، سابقه مدیریت بیمارستانهایی مانند فیروزگر، طرفه و ... را نیز دارد و در حال حاضر مشاور عالی رییس سازمان نظام پزشکی و عضو انجمن پزشکان عمومی است.
همانطور که میدانید در نظام ارجاع، محدودیتی برای دسترسی به خدمات تخصصی وجود دارد؛ بنابراین برخی از مردم تمایل دارند که در گام اول مستقیماً به پزشک متخصص مراجعه کنند. این موضوع چه مشکلاتی را ایجاد میکند؟
باید پرسید که آیا فرد خودش میتواند تشخیص دهد که باید به چه پزشکی مراجعه کند؟ البته برخی موارد مانند مشکلات چشمی و ... مشخص است که به چه پزشکی باید مراجعه شود ولی در بسیاری از بیماریها اینگونه نیست. در حقیقت با توجه به اینکه مردم عادی بادانش پزشکی آشنایی ندارند، باید فردی که با این دانش آشناست آنها را راهنمایی کند. آن راهنما همان پزشک خانواده است که مردم را به سمت اولاً بیمار نشدن و ثانیاً درمان بیماریها با کمترین هزینه و بهترین روشها سوق میدهد. هماکنون در کشورهای موفق در دنیا مدل نظام ارجاع و پزشک خانواده در حال اجراست.
جایگاه نظام ارجاع و پزشک خانواده در اسناد بالادستی چگونه توصیفشده است؟
برنامه پزشک خانواده از برنامه سوم توسعه مورد تأکید قرارگرفته است و در برنامه چهارم و پنجم هم مورد تأکید قرارگرفته است، همچنین سطحبندی در ارائه خدمات در سیاستهای کلی سلامت نیز موردتوجه قرارگرفته است.
زیرساختهای لازم برای اجرای آن چیست؟
در ابتدا این طرح نیاز به منابع روشن و شفاف و البته پایدار دارد، همچنین باید مزایای این نظام برای مردم بیان شود و در اجرای این طرح نیازمند باور و عزم جدی مسئولین وزارت بهداشت و سازمانهای بیمهگر است که باید بین آنها همکاری بین بخشی به وجود بیاید. البته اجرای این طرح به زمان نیاز دارد مثلاً در آمریکا هنوز این طرح بهطور کامل پیاده نشده است.
در کشورهایی که این نظام را اجرا میکنند 15 درصد از درآمد ناخالص ملی صرف اجرای این طرح میشود ولی در کشور ما 6 الی 6.5 درصد است. البته این کشورها نظامهای مالیاتی پیشرفتهای دارند و همچنین سهم پرداختی به بیمهها زیادتر از کشور ماست؛ بنابراین همه آن 15 درصد از منابع دولتی نیست بلکه حاصل مشارکت خود مردم در قالب صندوقهای بیمه است اما در کشور ما سهم پرداختی مردم خیلی بالا نیست و نظام مالیاتی هم خیلی دقیق نیست.
طرح تحول سلامت هم طرح مناسبی است ولی هماکنون با بدهیهای کلان بیمهها به بیمارستانها و داروخانهها مواجه شده است چونکه منابع طرح تحول سلامت پایدار نبوده است، بنابراین نظام ارجاع باید منابع پایدار داشته باشد.
همانطور که اشاره کردید، این طرح باید مداوم و بهصورت بلندمدت اجرا شود. در دولتهای مختلف شاهد اجرای مقطعی و ناقص این طرح بودهایم که با شکست مواجه شده است. در حال حاضر نیز مسئولین وزارت بهداشت نیز میگویند که زیرساختهای لازم برای این طرح وجود ندارد. این گفتهها صحیح است؟
بله این زیرساختها وجود نداشته اما در حال حاضر نیز تلاشی برای ایجاد آنها دیده نمیشود. بهطوریکه وزارت خانه تمام انرژی و منابع خود را بر طرح تحول متمرکز کرده است.
خوشبختانه در دولت جدید بحث سلامت در اولویت قرار گرفت و منابع خوبی در اختیار این حوزه قرار گرفت. اگر این منابع که به وزارت بهداشت داده شد صرف اجرای نظام ارجاع میشد بهتر بود یا شرایط فعلی مناسبتر است؟
طرح تحول سلامت برای هزینههای بالای درمانی مردم یک مسکن بود و پرداخت از جیب مردم پایین آمد، اگرچه که منابع پایدار برای این طرح وجود ندارد ولی این موضوع دلیلی بر شکست طرح نیست اما اگر که نظام ارجاع و پزشک خانواده که یک تحول واقعی و بنیادی در نظام سلامت است پیاده میشد، مؤثرتر بود.
نقش بخش خصوصی در نظام ارجاع چیست؟
در حال حاضر تعدادی از مراکز خصوصی با بیمهها همکاری دارند و تعدادی هم ندارند، آن تعداد از مراکز خصوصی که آماده همکاری با بیمهها هستند میتوانند وارد نظام ارجاع شوند ولی بیمارانی که توان مالی بالایی دارند میتوانند خارج از نظام ارجاع به مراکز خصوصی که با بیمهها قرارداد ندارند، بروند. در حقیقت مزیت نظام ارجاع برای مردم بهرهمندی از پوشش بیمه ای است اما اگر فردی مایل بود خارج از این چارچوب خدمات درمانی بگیرد میتواند ولی باید هزینه تمامشده را بدون حمایت بیمهها پرداخت کند.
عدهای از کارشناسان معتقدند که سازمانی باید پزشک خانواده را اجرا کند که برایش منفعت داشته باشد یعنی اینکه ارائهدهنده خدمت از پزشک خانواده منفعتی نمیبرد و باید سازمانهای بیمهگر کارآمد که زیرساختهای لازم مانند پرونده الکترونیک را دارا هستند، در قالب خریدار آگاه و ناظر بر ارائه خدمت آن را اجرا کنند. با این استدلال، وزارت بهداشت بهعنوان بزرگترین ارائهدهنده خدمت درمانی انگیزه کافی برای اجرای این طرح را ندارد. نظر شما چیست؟
بله کاملاً درست است. در سایر کشورها، نظام بیمهای است که پزشک خانواده افراد را تعیین میکند چونکه درنهایت سهم بیمه پرداختی مردم در یک مسیر صحیح مصرف میشود و با توجه به پیشگیری محور بودن پزشک خانواده، برای بیمهها منافعی را به دنبال دارد. درواقع بیمهها در هر امری که منجر به پیشگیری از بیماری میشود پیشقدم میشوند، مثلاً در برخی از کشورها، بیمهها به وضعیت نامناسب جادهها یا ایمنی اتومبیلها رسیدگی میکنند چونکه در راستای پیشگیری است و هزینهها را برای بیمه پایین میآورد و به نفع مردم هم تمام میشود.
به نظر شما اهمیت طب عمومی در چیست؟
زیربنای نظام سلامت طب عمومی است، در حال حاضر تخصص گرایی در دانشجویان پزشکی ایجادشده است که درگذشته خیلی کمتر بود، این موضوع بر روی مردم هم تأثیر گذاشته است، بهگونهای که به پزشک متخصص هم مراجعه نکرده و به دنبال پزشک فوق تخصص میگردند.
ما حدود 80 هزار پزشک عمومی در کشور داریم که جایگاه مشخصی در نظام سلامت ندارند و باید پزشک خانواده و نظام ارجاع این جایگاه را ایجاد کند. البته پزشک خانواده باید آموزشهای بیشتری در مورد تشخیص اولیه بیماری ببیند که با روشهایی قابلاجراست، مثلاً بهصورت پودمانی، یعنی اینکه در ضمن تحصیل این آموزشها را ببیند. درواقع باید پزشک خانواده برای انجاموظیفه خود، توانمند شود.
آیا آماری از تعداد فارغالتحصیلان پزشکی عمومی و همچنین پزشکان عمومی مشغول به کاردارید؟
ما در کشور 80 هزار پزشک عمومی فارغالتحصیل داریم که عمدتاً به کارهایی غیر از پزشکی مشغول هستند. در سال 1389 با پیگیریهایی که در سازمان نظام پزشکی صورت گرفت، طرحی اجرا شد که تعدادی فرصت شغلی برای پزشکان عمومی ایجاد گردد که حدود 10 هزار پزشک عمومی در این طرح ثبتنام کردند ولی هماکنون باوجود نیاز به پزشک عمومی در برخی مراکز، تمایل این پزشکان به فعالیت کمتر شده است و عمدتاً به مشاغل آزاد مشغول هستند که وضعیت درآمدی مناسبتری از پزشکی عمومی دارد.
به نظر شما با این تعداد پزشک عمومی که در کشور وجود دارد، امکان اجرای نظام ارجاع هست؟
بله این تعداد کافی هست. البته بستگی به برنامهریزیها دارد که چه تعداد خانوار در اختیار یک پزشک خانواده قرار بگیرد اما درمجموع با این تعداد پزشک عمومی امکان اجرای نظام ارجاع وجود دارد. به شرطی که مسئولان طوری برنامهریزی کنند که پزشکان عمومی به وعدههای آنها اعتماد کنند.
آیا آماری دارید که چه نسبتی از مراجعات سرپایی به پزشکان عمومی و چه نسبتی به پزشکان متخصص صورت میگیرد؟
الان آمار دقیقی در اختیار ندارم اما در بخش دولتی، اورژانسها و مراکز بهداشتی عمدتاً مراجعات به پزشکان عمومی هست اما در بخش سرپایی عمده فعالین این بخش در بخش خصوصی مشغول به فعالیت هستند که عمده مراجعات به پزشکان متخصص صورت میگیرد.
جایگاه ایده آل یک پزشک عمومی در نظام سلامت کجاست؟
جایگاه ایده آل پزشکان عمومی در سطح اول مراجعات بهعنوان پزشک خانواده هست که اینها ارجاعات را در صورت نیاز و با صلاحدید خود به سطوح بعدی که تخصصی هستند میدهند، این امر مزایایی را که قبلاً گفته شد به دنبال خواهد داشت.