نگاه 9 بازیگر سلامت به طرح تحول نظام سلامت
اگر در بررسی هر طرحی به ذینفعان و نقشآفرینان و بازیگران توجه نداشته باشیم، آن طرح با چالشهای اساسی روبهرو خواهد شد. طرح تحول نیز 9 بازیگر قابلتوجه دارد که در ادامه به بررسی هر یک میپردازیم.
بیمههای تکمیلی
بیمههای تکمیلی نسبتاً مخالف طرح به نظر میرسند، علت آن را نیز میتوان بالا رفتن ضریب خسارتشان دانست. مهمترین فایدههایی که از این طرح نصیب بیمهها شده روشن شدن صورتهای پرداختی و کاهش زیرمیزی است. بیمهها موانعی را بر سر راه طرح تحول میدانند که ممکن است موفقیت طرح را با مشکل مواجه کند؛ موانعی از قبیل حق بیمههای حداقلی، عدم امکان افزایش تعرفهها با وجود افزایش تعرفهها، وجود رقابت ناسالم میان بیمهها، عدم تمایل به سرمایهگذاری در درمان، روشن نبودن یا تعارض در کتاب تعرفهها، یکسان شدن ارزش خدمات در تمامی بیمارستانها و عدم ارائه ریز قیمتها در بیمارستانهای دولتی. هر چند از نگاه بیمههای تکمیلی فرصتی برایشان در این طرح فراهم نگشته است اما کاهش زیرمیزی نقطه مثبتی از نگاه آنها تلقی میشود.
انجمنهای علمی و نظام پزشکی
این دو ذینفع بهظاهر جدا از هم به نظر میرسند اما مواضع و منافع مشترک ایجاب میکند این دو را در کنار هم دید. هرچند این دو (حداقل نظام پزشکی) بهظاهر از طرح حمایت میکنند اما به نظر میرسد هردوی آنها باوجود افزایش قابلتوجه درآمد پزشکان موضع مثبتی نسبت به طرح نداشته باشند، علت آن نیز محدود شدن پزشکان ذینفوذ سیاسی و اقتصادی است. نقاط مثبت را میتوان افزایش تعرفهها دانست اما ایشان بیش از اینکه از خود طرح رضایت داشته باشند، از فضای فراهمشده برای اثرگذاری در عرصه سلامت خرسند هستند؛ بنابراین هرچند منافع این دو گروه مقداری صدمهدیده است و قدرت رهبری بالا دارند ولی با توجه به فضای فعلی موضع آنها در ظاهر مثبت و همراهی است و عرصه را برای مقابله با این طرح مناسب نمیبیند.
کمیسیون بهداشت و درمان
مواضع کمیسیون بهداشت و درمان را میتوان با توجه به اعضای مختلف کمیسیون، مختلف ارزیابی کرد. برخی از آنها عدم وجود نگاه کارشناسی در طرح و عدم توجه کافی به مناطق محروم را از نقاط ضعف طرح می دانند، آنها پزشک خانواده و نظام ارجاع را مناسبترین راه برای تحول در نظام سلامت میدانند؛ اما عدهای دیگر طرح را باوجود تائید کردن برخی نواقص مثبت و رو به جلو ارزیابی کرده و مهمترین دلیل آنها نیز افزایش سرانه نظام سلامت است. هر چند مجلسیها از قدرت سیاسی خوبی برخوردارند اما تشتت درونی و دست برتر وزارت بهداشت آنها را از اقدامی درخور توجه بازداشته است.مهمترین نقاط ضعف این طرح از دید مجلسیها عدم عمل به قانون، نبودن الگوریتمهای درمانی (راهنماهای بالینی) عدم توجه به غربالگری توجه کم به بهداشت، فراهم نبودن زیرساختها، توجه کم به فرهنگسازی و... عنوان کرد. از مجموع نقاط ضعف و تهدیدی که از جانب نمایندگان مطرح گردید نمیتوان آنها را مخالف طرح قلمداد کرد بلکه میتوان کمیسیون بهداشت و درمان را در موضع موافق طرح تحول قرار داد.
دانشگاههای علوم پزشکی
آگاهی بالایی دارد زیرا که پیاده کننده تمامی یا اکثر بندهای طرح تحول است. شاید این آگاهی و مواجهه مستقیم موضع آنها را تقریباً موافق کرده است. آگاهی از نواقص طرح و مشکلات موجود مانند تعجیل در تدوین و اجرای طرح، اشکالات موجود در طرح، نارضایتیهای پرسنل، توجیه نشدن مدیران دانشگاهها، پایدار نبودن منابع، قید ناپذیری پزشکان، تقاضای القایی و کمبود تخت ازجمله موانع این طرح است که از فرصت همراهی صددرصدی دانشگاهها میکاهد اما افزایش تعرفهها و بهعبارتدیگر حقوق پزشکان، بهبود هتلینگ بیمارستانی و توجه بیشتر به درمان را میتوان نقاط مثبت این طرح دانست.رسیدن این طرح به اهداف را امکانپذیر میدانند. اما پیامدهای مثبت و منفی این طرح تا به امروز کفه ترازو را به سمت طرح بهطور کامل سنگین نکرده است. مواردمنفی: ازجمله افزایش تضاد میان کارکنان و اعتصابهای بیمارستانی. قدرت بالای دانشگاه چه در منابعی که در اختیار آنهاست و بسیج آن منابع و چه در رهبری سایر ذینفعان میتواند نقش تعیینکنندهای در موفقیت یا شکست طرح تحول داشته باشد.
خانه پرستار
خانه پرستار تشکلی سیاسی است که در ذیل وزارت کشور به ثبت رسیده است و بهمنظور حمایت از قشر پرستار چند سالی به فعالیت میپردازد. این تشکل سیاسی از آغاز طرح تحول مورد بیمهری واقعشده است و آنها نیز تا حد ممکن اثرات مستقیم و غیرمستقیمی بر طرح وارد کردهاند. هرچند وزارت بهداشت توانسته است سازمان نظام پرستاری را کنترل کند اما خانه پرستار همچنان به فعالیت عدالتخواهانه خود ادامه میدهد.
این تشکل سیاسی از نظر منابع، ضعیف ارزیابی میشود اما قابلیت رهبری و جهتدهی پرستاران و میل پرستاران به این تشکل بر قدرت آنها افزوده است، بنابراین بهطور حتم باید در طرح تحول به بازی گرفته میشدند.مهمترین نقاط ضعف طرح تحول از نگاه خانه پرستار توجه کم به پرستاران در طرح نگاه تبعیضآمیز پرداختهای ناعادلانه و با تفاوتهای بسیار زیاد میان پرستاران و پزشکان به بازی گرفته نشدن نظرات خانه پرستار در طرح هست. در نگاه آنها طرح با شکست مواجه خواهد شد و بهواقع منهای افزایش کمی در دریافتی پرستاران افزودهای برای آنها نداشته است. نگاههای خودمحورانه و حذف صدای مخالف از رسانهها از تهدیدهایی است که خانه پرستار اعلام میدارد پزشک سالاری، عدم شفافیت، برخورد با مخالفان از جمله تهدیدات دیگری است که از جانب ایشان مطرح میشود.
بیمارستانهای خصوصی درجهیک
منابع این بیمارستانها نسبتاً زیاد ارزشیابی میشود و با توجه به اینکه از قدرت رهبری نیز در نظام سلامت برخوردارند باید بهطور حتم نقش آن دیده شود اما به نظر میرسد موضع بیمارستانهای خصوصی درجهیک نسبت به این طرح بیطرفی است؛ بنابراین هرچند از قدرت بالایی برخوردارند اما میتوان نسبت به موانعی که ممکن است از جانب ایشان ایجاد شود آسوده بود زیرا که به نظر میرسد آنچنانکه باید این ذینفعان در طرح دخیل نشدهاند.
این بازیگران خود را متحمل ضررهایی مانند کاهش سهم بیمارستانها از دریافتیها و کاهش درآمد هتلینگ میداند اما بیان میدارند که بهطورکلی منافعشان به این طرح گره نخورده است. آنها مهمترین موانع طرح را عدم همکاری بیمههای تکمیلی، عدم پاسخگویی وزارت بهداشت، اجرای کتاب تعرفهها (کاهش درصد دریافتی بیمارستانها)، عدم وجود نظام ارزیابی دقیق و لحاظ نشدن بیمارستانهای خصوصی در طرح و فرصت این طرح را اولویت سلامت در کشور میدانند. باوجوداینکه بیمارستانهای خصوصی ابراز میدارند رضایت مردم از این طرح افزایشیافته است امانگاهشان در به ثمر رسیدن طرح مثبت نبوده و راهی را که طرح طی میکند بیراهه میدانند.
وزارت بهداشت
این ذینفع را میتوان اصلیترین ذینفع و بازیگر طرح تحول و نظام سلامت دانست. ذینفعی که هم از منابع بالایی برخوردار است و هم قدرت رهبری بالایی در اختیار دارد. با توجه به اینکه طراح و اجراکننده این طرح وزارت بهداشت است آگاهی آنها را میتوان نسبت به طرح زیاد ارزیابی کرد، از دید وزارت بهداشت اصلیترین تهدیدهای طرح تحول منافع شکلگرفته در بخش خصوصی درآمدهای نجومی برخی ذینفعان، پایدار نبودن منابع (در بلندمدت) و قید ناپذیری پزشکان است، هرچند ارزیابی این وزارتخانه از امکان موفقیت طرح بسیار بالا است.
وزارت بهداشت با همراهی رسانهای و جلب همکاری سایر دستگاههای دولتی بیشترین قدرت را برای اجرای این طرح دارد، با این حال این قدرت میتواند سبب یکجانبه گرایی و عدم توجه به سایر بازیگران شود.
پزشکان هیئتعلمی (بدنه جامعه پزشکی)
عدم وجود سازماندهی مشخص و همچنین نداشتن قدرت رهبری میان این گروه، قدرت اثرگذاری زیاد را از آنها گرفته است. این گروه مهمترین فایده این طرح را افزایش تعرفهها و مهمترین ضرر را تأخیر در پرداختها میدانند. موانع این طرح دیده نشدن آموزش، وابسته بودن درآمد سایر اقشار به پزشک، عدمکفایت افزایش تعرفهها، نامتعادل بودن درصد دریافتی پزشک، کم بودن سرانه سلامت، ضعفهای مدیریتی، مشکلات بیمهای، عدم نظارت قوی، عدماصلاح طرح، دید منفی نسبت به طرحهای مشابه، تفاوتها در اجرای طرح و نداشتن نقش اصلی در تأمین مالی از جانب وزارت بهداشت است و در منظر آنها فرصتهای این طرح اهمیت دادن به جایگاه نیروی انسانی، تدوین خوب طرح و اهداف مناسب است. پیامدهای این طرح از نگاه اعضای هیئتعلمی عدم امکان کاهش هزینهها در آینده، به حاشیه کشیده شدن آموزش، بیعدالتی میان کادر غیر بالینی در مقایسه با بالینی، بیعدالتی بین قشرهای مختلف و افزایش نارضایتی بیان میشود. درنهایت باید اشاره کرد که در کل احتمال موفقیت این طرح را کم میدانند.
تأمین اجتماعی
تأمین اجتماعی را میتوان به سبب هزینههای زیادی که بر او تحمیلشده است، مخالف طرح ارزیابی کرد. تأمین اجتماعی از منابع بالقوه و بالفعل زیادی برخوردار است اما قدرت هدایت آن ضعیف به نظر میرسد و با توجه به وضعیت فعلی حاکم بر نظام سلامت، جرأت بیان مخالف با طرح را ندارد.
هرچند فشار بسیار زیادی که بر نهادهای بیمه گر وارد آمده سبب شده است که به ناچار لب به اعتراض بگشایند و در مقابل وزارت بهداشت قرار بگیرند ولی همچنان سعی در همراهی دارند.
درنهایت نگاه تأمین اجتماعی در به ثمر رسیدن این طرح منفی است و بیان میدارند که با توجه به افزایش تعرفهها طرح ازدسترفته است و دولت باید اقدام به تامین منابع مالی بیمهها بکند.