با اجرای طرح تحول نظام سلامت تمرکز بر خدمات درمانی دولتی بیشتر شد و مردم نیز به سراغ مراکز و بیمارستانهای دولتی رفتند، یکی از اهداف این طرح نیز ترغیب پزشکان برای فعالیت در بخش دولتی و کاهش هزینه پرداختی از جیب مردم بود، لذا تعرفههای بخش دولتی افزایش پیدا کرد، این سبب به وجود آمدن رقابتی بین بخشهای خصوصی و دولتی در ارائه خدمات، افزایش تعرفهها و غیره شد. بااینحال برنامه جامع و مشخصی برای بخشهای خصوصی در نظر گرفته نشد. در گفتوگو با دکتر محمود یعقوبی، دکترای علوم آزمایشگاهی و رییس بیمارستان خصوصی تخت جمشید در کرج وضعیت بیمارستانهای خصوصی را بررسی کردیم، یعقوبی از وضعیت فعلی بخش خصوصی ابراز نگرانی میکند و مدعی است که به علت شرایط بد اقتصادی و نبود سیاست و برنامه واحد فعالیت بخش خصوصی دچار مشکل شده است، درحالیکه در جهان بخش خصوصی پیشگام نوآوری و خلاقیت است. وی بیش از 25 سال است که در حوزه مدیریت و راهاندازی بیمارستانهای خصوصی فعال است. بهرهمندی از دورههای آموزشی در خارج از کشور پیرامون مسائل اعتباربخشی و اقتصاد سلامت از وی یک چهره موفق و صاحب ایده ساخته است. در ادامه این گفتوگو را بخوانید.
با توجه به اجرای طرح تحول در بیمارستانهای دولتی، وضعیت فعالیت بخش خصوصی در حوزه سلامت چگونه است ؟
اخیراً، شرایط سخت شده است، سرانه اقتصادی مردم در شرایط نامناسبی قرارگرفته و سود فعالیتها در کشور بهخصوص فعالیتهای درمانی کم شده است چونکه عمده دستگاهها و وسایل و کیتهای موردنیاز از خارج کشور میآید و هزینهها سه تا هفت برابر شد، مثلاً یک کیت که قبلاً یکمیلیون تومان بوده، الآن با سه و نیم میلیون تومان خریداری میشود درحالیکه تعرفه آن حداکثر 15 درصد اضافهشده است بنابراین رغبتی برای رفتن سرمایهگذاران به سمت احداث بخش خصوصی وجود ندارد.الآن هم حاکمیت، بخش دولتی را از لحاظ هتلینگ و خدمات درمانی و همچنین تعرفه بهبود بخشیده است و بهطور مثال به یک پرستار در بخش دولتی بین 2.5 تا بالای 4 میلیون تومان پرداخت میشود درحالیکه در بخش خصوصی مطابق با قانون کار حداکثر 1.5 تا 2 میلیون تومان دریافت میکند. درواقع سیاست وزارت بهداشت تقویت بخش دولتی است؛ این در حالی است که در کشورهای پیشرفته بخش خصوصی سازوکار خود را دارد و اساساً بخش خصوصی پیشتاز در عرصههای دانش است و بهعنوان قطبهای علمی است نه بخش دولتی.
به نظر شما بستر قانونی برای فعالیت کسانی که پزشک نیستند و دارای انگیزه برای مشارکت در بخش خصوصی هستند، فراهم است؟
به نظرم برای تأسیس بخش خصوصی میتوانند افرادی غیر از پزشکان مانند مهندسان یا حتی سرمایهگذاران داخلی و خارجی اقدام کنند.
برای برونرفت بخش خصوصی از رکود فعلی چه راهکاری وجود دارد؟
کار فردی بهجایی نمیرسد و به تشکیل شبکهها نیاز دارد. در تمام دنیا ارتقای کیفیت بسیار هزینهبر شده و امکان افزایش درآمد در قالب افزایش تعرفهها سخت شده است چونکه مراکز متعددی و بهصورت رقابتی وجود دارد لذا بیمارستان خصوصی باید کیفیت ارائه خدمت را بالا ببرد وگرنه از بازار حذف خواهد شد که این افزایش کیفیت هزینهبر است. در این شرایط اقتصادی سخت، تنها راهی که وجود دارد تشکیل زنجیرهها و شبکههای بیمارستانی، آزمایشگاهی و ... است. شبکه محب یکی از نمونههای موفق این کار است، آزمایشگاه ما نیز بهصورت شبکهای است و یک آزمایشگاه مرجع دارد که کنترل کیفی و خرید مواد را یکپارچه انجام میدهند، در این حالت هزینهها 30-20 درصد کم میشود و امکان رقابت ایجاد میگردد. اما به وجود آمدن این شرایط مستلزم حضور دیدگاه اقتصادی در مسئولین است. در بسیاری از کشورها وزیر بهداشت پزشک نیست و نگاه کلان اقتصاد درمان و سلامت را خوب میشناسد، درواقع وزیر بهداشت در دنیا دارای سواد مدیریتی در نظام سلامت است. در ایران نیز خوشبختانه وزیر بهداشت به دلیل اینکه در بخش خصوصی فعالیت داشتهاند، این بخش را بهخوبی میشناسند و سیاست ایشان نیز در راستای تشکیل این زنجیرهها و شبکههاست اما هنوز اجازه داشتن شعبه به زنجیرهها داده نشده است، درصورتیکه منع قانونی ندارد و احتمالاً وزارت بهداشت این مشکل را حل خواهد کرد.البته نگرانیهایی برای کسانی که بخش خصوصی راهاندازی کردهاند وجود دارد که امکان تضعیفشان با احداث این زنجیرهها وجود دارد که درست است اما راهحل دارد. باید اجازه داده شود که زنجیرهها، شبکه تشکیل دهند و این افراد نیز بهصورت سهامدار یا درازای پرداخت هزینه وارد شبکه بشوند، با این کار میتوانند از برند شبکه استفاده کنند که خود این قضیه باعث ایجاد 5 برابری درآمد نسبت به هزینه موردنظر میشود و کیفیت، ضمانت و سرعت کارشان را بالاتر خواهد برد.در کشورهای توسعهیافته، بیمهها حرف اول را میزنند، در کشور ما نیز پوشش بیمههای افزایشیافته است. در تمام دنیا بیمهها با مراکز درمانی برای تعرفه به توافق میرسند و دولت تعرفه گذاری نمیکند یعنی با این کار هم بیمه هم بیمهگزار و هم ارائهدهندگان خدمت راضی هستند. برای این کار نیاز به بیمههای رقابتی وجود دارد و مثلاً بیمه تأمین اجتماعی که بهاندازه کافی بیمهگزار دارد تمایلی به توافق تعرفه با مراکز درمانی ندارد.الآن مثلاً یک خدمت آزمایشگاهی 17 هزار تومان است ولی یکی از بیمهها بهصورت توافقی با 10 درصد تخفیف در قیمت با ما قرارداد میبندد که در این شرایط که تأخیر پرداختی سایر بیمهها وجود دارد، این تخفیف بیمه موردنظر را قبول میکنیم. به دنبال آن بیمههایی ممکن است با درخواست 20 درصد تخفیف بیایند و قرارداد ببندند.در آمریکا آزمایشگاههای زنجیرهای با 44 هزار نیرو وجود دارد که فقط 10 درصد سود میکند چون با بیمههای زیادی بهصورت توافقی و با تخفیف قرارداد بستهاند، بنابراین مراکز بهصورت تکی وارد بازار سلامت نمیشوند چون توانایی اینگونه توافقات را ندارند.
در بسیاری از کشورهای دنیا، اختلاف تعرفه بخش خصوصی و دولتی خیلی زیاد نیست و تفاوت تعرفه نیز به خاطر سود سرمایه و استهلاک است. علت اختلاف زیاد تعرفهای بین بخش دولتی و خصوصی در کشور ما چیست؟
در کشور ما نیز اختلاف زیاد نیست، در بخش دولتی، سرمایه بخش را دولت پرداخت میکند. الان اگر بخواهیم یک بیمارستان 100 تخت خوابی در تهران یا البرز بسازیم، خرید زمین و ساخت حدود 40 تا 50 میلیارد تومان هزینه نیاز دارد، همچنین 30 تا 40 میلیارد هم برای تجهیز باید پرداخت شود و درمجموع حدود 100 میلیارد تومان باید هزینه شود. تجهیزات دارای استهلاک 10 درصدی و تأسیسات دارای استهلاک 5 درصدی است و باید پس از مدتی برای اصلاح این استهلاک، جایگزینی صورت بگیرد که در بخش دولتی هزینه این استهلاک توسط دولت پرداخت میشود ولی بخش خصوصی باید خودش این هزینه را بدهد. در بخش دولتی، حقوق کارکنان توسط دولت پرداخت میشود ولی در بخش خصوصی باید از درآمد خود بخش این حقوق پرداخت شود. اگر این دو مورد را کنار بگذاریم، تعرفهای که بخش خصوصی میگیرد خیلی کمتر از بخش دولتی است. اگر هزینههای ساخت و استهلاک بخش خصوصی توسط دولت پرداخت شود، طبیعتاً تعرفه این بخش هم پایین میآید.
این موارد را که اشاره کردید مربوط به ساخت و تجهیزات بود اما اختلاف در پرداخت حق فنی در بخش دولتی و خصوصی چگونه است؟ یعنی اختلاف درآمد پزشک در بخش خصوصی و دولتی طبیعی است یا آسیبزا؟
مثلاً آنژیوگرافی را در نظر بگیرید که هزینه آن در بخش دولتی و خصوصی حدوداً 1 به 3 است یعنی اگر در بخش دولتی انجام شود، هزینه آن مثلاً 1 میلیون تومان میشود و با بیمه، بیمار 200 هزار تومان پرداخت میکند و در بخش خصوصی هزینه 3 تا 3.5 میلیون تومان میشود که بیمار با استفاده از بیمه پایه و تکمیلی حدود 500 هزار تومان پرداخت میکند. حال حق فنی در این مثال در بخش دولتی 200 تا 250 هزار تومان و در بخش خصوصی حدود 800-700 هزار تومان میشود یعنی همان تناسب 1 به 3 وجود دارد.
پزشکی که در بخش دولتی فعالیت میکند برای این فعالیت هزینهای پرداخت نکرده ولی پزشکی که در بخش خصوصی مشغول به کار است هزینهای را جهت خرید سهام پرداخت کرده است؛ بنابراین تفاوت حق فنی در بخش خصوصی و دولتی فقط به خاطر همین پرداخت هزینه توسط پزشک در بخش خصوصی است که منطقی میباشد، در حال حاضر نیز بخش خصوصی در شرایط سختتری قرارگرفته چونکه تعداد خدماتی را که ارائه میدهد کاهشیافته و از طرفی بخش دولتی نیز تقویتشده است.
اگر که دولت سیاستهای حمایتی مانند خرید زمین یا پرداخت هزینههای استهلاک را برای بخش خصوصی اجرا کند آیا بخش خصوصی تمایل دارد که با تعرفههای دولتی فعالیت کند؟
یک طرحی وجود داشت که دولت از بخش خصوصی حمایت میکرد و به او وام میداد اما درخواست داشت که تعرفه بخش خصوصی در این حالت 20 درصد بالاتر از بخش دولتی باشد که درواقع این 20 درصد برای استهلاک است. همچنین دولت تضمین کرده بود که بیماران را به این بخش ارجاع دهد، این مدل تاکنون خیلی اجرایی نشده است.
شما بهعنوان فردی که در بخش خصوصی هستید آیا این کار را که دولت هزینه زمین، تجهیزات و ... را متقبل شود، مناسب میدانید، درواقع فقط مدیریت توسط بخش خصوصی صورت بگیرد؟
برای بخش خصوصی یک نگرانی وجود دارد و آنهم عدم ثبات در تصمیمگیریهای اقتصادی است. این تصمیمگیریها باید در قوانین توسعه آورده شود و کاملاً اجرایی گردد. بخش خصوصی الآن دچار مشکلات عدیدهای است. از عید امسال تا الآن بیمه تأمین اجتماعی، پولی به بیمارستانهای خصوصی نداده است درحالیکه موظف است بعد از دریافت اسناد بیمارستان، دو روز بعد 60 درصد و 45 روز بعد 40 درصد هزینه را به بیمارستان بدهد، سایر بیمهها نیز همین مشکل رادارند، بااینوجود ما باید در بخش خصوصی حقوق کارمندان را بهموقع بدهیم و با تأخیر تعهدات بیمهها مجبور میشویم که برای پرداخت این حقوق، وام بگیریم.
نکته مهمی که برای خدمات سلامت وجود دارد بحث شفافیت است که به کیفیت خدمات کمک فراوانی میکند. نظر شما چیست؟
روند بهداشت و درمان کشور در حال قرارگیری در یک مسیر درست است ولی باحالت مطلوب فاصله دارد. در تمام دنیا، وقتیکه بیمارستانها فعالیت میکنند، دولت سعی میکند که تصدیگری خودش را به حداقل برساند که متأسفانه در کشور ما اینطور نیست. بیمارستانهای دولتی باکیفیت و سرعتپایین و ساختار مدیریتی سنتی مانعی برای این کار هستند. از طرفی در تمام دنیا سازمانهایی مستقل یا NGO هایی مثل JCI هستند که کارشان استانداردسازی با نظارت وزارت بهداشت است و همچنین بهعنوان یک سازمان مستقل و فوق حرفهای، ضمن دریافت هزینهای، مراکز درمانی را رتبهبندی میکنند. بیمارستانها میتوانند داوطلبانه از این سازمانهای مستقل درخواست ارزیابی بیمارستانشان را بدهد که آنها بدون توجه به نوع بیمارستان (خصوصی-دولتی و ...) شروع به ارزیابی بر اساس استانداردها میکنند و آن را به دنیا ابلاغ میکنند.در کشور ما تبیین استانداردها، ابلاغ آن و ارزیابی بیمارستانها توسط وزارت بهداشت صورت میگیرد و طبیعی است که بیمارستانهای دولتی که زیر نظر وزارت بهداشت هستند بهدرستی ارزیابی و اعتباربخشی نمیشوند، یعنی یک بیمارستان خصوصی با استانداردهای بالا و هزینههای زیاد و یک بیمارستان دولتی با استانداردهای بسیار پایینتر هر دو درجهیک میشوند. این امر باعث شده که بخش خصوصی نتواند رقابت کند، اعتباربخشی در تمام دنیا توسط یک سازمان که ذینفع نیست صورت میگیرد. این رتبهبندیها میتواند باعث تشکیل یک اختلاف تعرفه شود که بسیار منطقی است و کار را رقابتی میکند. همچنین باعث میشود که دولت، امکانات و حمایتها را برای مراکز دارای اعتبار بالا صرف کند و آن مرکز در سطح بینالمللی رشد پیدا میکند.در اعتباربخشی در کشور ما بیشتر موارد کمی مانند نسبت تخت به کارکنان یا وسایل ایمنی و ... بررسی میشود درحالیکه باید کیفیت موردبررسی قرار بگیرد. البته بررسی کیفیت به این صورت که مثلاً پرستار باید خدمات را مستندسازی کند و بررسی شود صورت میگیرد که این کار به ارائه خدمت پرستار لطمه میزند. اعتباربخشی در حال تعدیل و بازبینی است که بهتر شده ولی تا زمانی که وزارت بهداشت اعتباربخشی میکند، شرایط عوض نمیشود.
آیا الآن هزینه تمامشده خدمات در بخش خصوصی محاسبهشده است که بر اساس آن پرداخت صورت بگیرد؟
الآن دولت تیمهای کارشناسی دارد و حتی گاهی از ما همنظر میخواهند و درنهایت تعرفهها را به شورای عالی بیمه پیشنهاد میدهند. در حال حاضر جهتگیری این کارهای کارشناسی مناسب شده است. البته تعرفه آزمایشگاهها دو سال است که بالا نرفته و وضعیت نامناسبی دارد درحالیکه هزینه مواد 3 یا 2 برابر بالا رفته و هزینه کارکنان نیز حداقل 25 درصد افزایش داشته است. در سایر بخشها افزایش تعرفه داشتهایم ولی هنوز واقعی نشده است، البته ممکن است یک سیاست دولت این باشد که مراکز تکی حذف شوند و به سمت شبکه روی بیاورند که قابلتقدیر است.بههرحال در این شرایط بیمارستان خصوصی مجبور میشود که کیفیت را پایین بیاورد یا اینکه تعرفه را بالا ببرد وگرنه ورشکست میشود، اقتصاد درمان میگوید که بیمارستان نمیتواند خودش را توسعه دهد بلکه در بهترین حالت میتواند وضعیت موجود را حفظ کند. ساخت بیمارستان صرفه اقتصادی ندارد ولی جایگاه اجتماعی دارد و مردم نیاز دارند بنابراین دولت باید حمایت کند. الان 80 الی 100 هزار تخت در کشور کمبود وجود دارد و با بودجه دولتی نهایتاً 2 هزار تخت میتوان اضافه کرد یعنی نیاز امروز را در 40 سال آینده میتوان تأمین کرد، بنابراین بخش خصوصی باید وارد کار شود.
همانطور که میدانید بخش خصوصی در کشور صرفاً در بخش درمان فعالیت میکند و فعالیتی در زمینه بهداشت و پیشگیری ندارد درحالیکه مثلاً در آمریکا بخش خصوصی در حوزه بهداشت و آموزش به خانوادهها و ... واردشده است. نظر شما برای بهبود این امر چیست؟
در آمریکا مؤسسان و مدیران مرکز mayo clinic با اجرای طرحهای مناسب و پس از ارائه خدمات به سود بسیار خوبی میرسند، آنوقت احساس میکنند که میتوانند طرحهای بهداشتی بلندمدت را نیز اجرا کنند که یک عمل کاملاً انسان دوستانه برای بخش خصوصی است. الان بخش خصوصی در کشور ما علاوه بر این زمینهسازیهای فرهنگی، نیاز به تسهیل قوانین و مقررات دارد، الان در مرکز جان هاپکینز ترکیه رئیس بیمارستان پزشک نیست و حتی سرپرستار، پرستار نیست و فوقلیسانس مدیریت بیمارستانی است، در کشور ما نیز حرکت به این سمت بالاخره انجام خواهد شد و مدیران پزشک مجبور خواهند شد که دورههای آموزشی مدیریت را بیاموزند یا از مشاوران مدیریتی استفاده کنند.