جای خالی سیستم نظارت بالینی
تعداد بازدید : 0
کیفیت خدمات بیمارستانی؛ شاخص توسعه یافتگی
نویسنده : آرمان عبدالهی
هر از گاهی در فضای رسانهای کشور مواردی از نقص در خدمات بیمارستانی طرح میگردد. مواردی چون: انجام عمل جراحی در موضع نادرست، تحویل اشتباه نوزادان به والدین، مرگومیر بیماران بر اثر غفلت و قصور کادر درمانی، رهاسازی بیماران در کنار خیابانهای دور از دسترس و ... که معمولاً از سوی مسئولان مربوطه در قالب یک سنت متداول موردتکذیب قرارگرفته و سپس قولهایی مساعد برای پیگیری ارائه میشود. این در حالی است که مراکز خدمات بهداشتی و درمانی، نقش اساسی و مهمی در رشد و توسعه کشورها ایفا میکنند. مهمترین هدف مراکز مذکور، ارائه خدماتی رضایتبخش، مقرونبهصرفه، مطابق با استاندارهای علمی و با روشی خوب و در کمترین زمان ممکن هست. امروزه نگهداشت، بهبود و ارتقاء سطح خدمات بهداشتی از خواست های جامعه بوده و این مسئله بهعنوان یکی از شاخصه های توسعه یافتگی کشورها محسوب می شود.
مأموریتهای اصلی بیمارستانها
ازاینرو میتوان مأموریت اصلی بیمارستانها را تأمین مراقبت برای بیماران و برآوردن نیازها و انتظارات آنها دانست. برآوردن این رسالت مهم مستلزم نهادینه شدن کیفیت در بیمارستانها هست. خدمات بهداشتی و درمانی باکیفیت وقتی با دقت و درست ارائه شوند منجر به رضایت بیماران، افزایش روحیه کارکنان و کاهش هزینههای ارائه خدمات بهداشتی و درمانی خواهد شد. نظام ملی بهداشت انگلیس (NHS) کیفیت مراقبت بهداشتی را به این صورت تعریف کرده است: تأمین خدمات درست به افراد مناسب در زمان مناسب، با شیوه مناسب و علمی در حد توان متوسط افراد جامعه و با روش انسانی.
تعریفی از خدمات بیمارستانی
بهمنظور بررسی کیفیت خدمات بیمارستانی میبایست شناخت دقیقی از ابعاد و جنبههای خدمات بیمارستانی داشت. در یک دستهبندی کلی میتوان گفت خدمات بیمارستانی بهعنوان یکی از اجزاء خدمات بهداشتی- درمانی شامل دو بخش کلی خدمات هتلینگ (امکانات بستری، تغذیه و ...) و خدمات تخصصی (خدمات ویزیت و جراحی و مراقبتهای پرستاری و ...) هست که بر اساس متون علمی ابعاد کیفیت خدمات بیمارستانی ناظر به هردوی این خدمات هست. ابعاد کیفیت خدمات بیمارستانی عبارتاند از: ایمنی، اثربخشی، بیمار محوری، بهموقع بودن و عادلانه بودن.
اهمیت کیفیت خدمات هتلینگ و بهداشتی درمانی
آنچه در فضای سنجش کیفیت بهویژه از سوی مراجعین به بیمارستانها موردتوجه قرار میگیرد کیفیت خدمات هتلینگ میباشد. شاید بتوان این امر را به دلیل ملموس بودن خدمات هتلینگ دانست، چراکه خدمت گیرندگان و کارشناسان بدون نیاز به اطلاعاتی پیچیده و سطح بالا میتوانند برآوردی از کیفیت چنین خدماتی ارائه نمایند. این در حالی است که خدمات بهداشتی درمانی فینفسه جنبههای حیاتی و فیزیکی و روحی بیماران را موردتوجه قرار میدهد از این منظر و در مقام مقایسه ضمن اهمیت جنبه هتلینگ، کیفیت مراقبتهای تخصصی بهمراتب از اهمیت بیشتری برخوردار خواهد بود.
کیفیت خدمات بیمارستانی در ایران و مقایسه آن با جهان
نکته قابلتوجه تأثیرات اقتصادی ناشی از سطح پایین کیفیت خدمات بیمارستانی است، بهگونهای که برآورد میشود بهواسطه عوارض درمانی در کشور انگلستان سالانه بیش از 6 بیلیون دلار و در کشور آمریکا سالانه 29 بیلیون دلار هزینه ایجاد میگردد. این در حالی است که در تمامی گزارشات منتشره از سوی سازمانها و نهادهای بینالمللی اشارهشده است وضعیت خدمات درمانی نامطلوب در کشورهای درحالتوسعه (شامل کشور ایران) بهمراتب بدتر بوده اما متأسفانه داده و اطلاعاتی موجود نیست. بنابراین میتوان گفت چنانچه در توسعهیافتهترین نظامهای سلامت کیفیت خدمات بیمارستانی چنین باشد، ترسیم و برآوردی از وضعیت کیفیت خدمات در بیمارستانهای کشور کار دشواری نخواهد بود. اما اینکه مشکلات کیفی خدمات در مراکز درمانی در کشور چگونه مدیریت میشوند، موضوعی است که میبایست در دو سطح کلان و خرد موردتوجه قرار گیرد.
نبود سیستمهای مدیریت کیفیت
در سطح کلان مشکل اصلی را میتوان در عدم تعریف و تبیین درست سیستمهای مدیریت کیفیت (سیستمهایی برای استقرار کیفیت و همچنین سیستمهایی برای ارزیابی کیفیت) از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی دانست. بر این اساس بیمارستانها اعم از بیمارستانهای دولتی و غیردولتی نیازمند سیستمهایی برای استقرار کیفیت در دل مراکز خود میباشند. سیستمهایی که موجب حفظ و ارتقای کیفیت خدمات در ابعاد مختلف شوند. این مهم در طی چند سال اخیر در کشور دستخوش تغییرات فراوانی شده است که همین امر سرگردانی بیمارستانها را رقمزده است. چند سالی استقرار سیستمهای ISO مطرح گردید، سپس بحثهای تعالی سازمانی و ما بعد آن حاکمیت بالینی و در نهایت اعتباربخشی مطرح شدند.
انحلال سیستم حاکمیت بالینی و بلاتکلیفی بیمارستان
بااینوجود علیرغم اثربخشی و کارآیی سیستم حاکمیت بالینی (این سیستم توسط NHS انگلیس در سال 1997مطرح گردید) بهعنوان یک سیستم کارآمد در استقرار کیفیت خدمات بالینی با تمرکز بر اثربخشی و ممیزی بالینی، متأسفانه وزارت بهداشت با منحل نمودن استقرار چنین سیستمهایی عملاً بیمارستانها را بلاتکلیف نموده و اگر فعالیتی نیز در این زمینه صورت میگیرد به اختیار و انتخاب خود بیمارستانهاست. از سوی دیگر سیستمهایی نیز که از سوی وزارت بهداشت برای کیفیتسنجی خدمات بیمارستانها مطرح گردیده دارای مشکلات عدیدهای است.
طرح اعتباربخشی ملی بیمارستانها
در سال 1391 طرح اعتباربخشی ملی بیمارستانها توسط وزارت بهداشت اجرایی گردید که این طرح در اولین دور اجرایی خود دارای مشکلات اساسی به شرح ذیل بوده است:حجم بالایی از استانداردها که پیادهسازی آنها در مقیاس کوچکتر بر اساس مطالعات جهانی حداقل بین 3 تا 5 سال زمان میبرد که این مهم موردتوجه وزارت بهداشت قرار نگرفت، تبیین و تفهیم نادرست بیمارستانها از روال ارزیابی و بسته استانداردهای تدوینشده برای بیمارستانها، عدم توجه به گروههای پزشکی در تعریف استانداردها، عدم استقلال تیم ارزیابی از بیمارستانها چراکه وزارت بهداشت خود در مقام عمل بیمارستانهای خود را ارزیابی مینماید و این امر سبب شده است که متأسفانه میان ارزیابان و بیمارستانها ارتباطات غیررسمی و پشت پرده شکلگرفته و عملاً امتیازبندی کیفی بیمارستانها خریداری شود. عدم ارتباط گواهیهای صادرشده از سوی وزارت بهداشت با شاخصهای عملکردی و کیفی بسیاری از بیمارستانها
علت اصلی مشکلات؛ نبود سیستم جامع اطلاعتی
بنیان اصلی ایجاد موارد فوقالذکر را میبایست در نبود یک سیستم جامع اطلاعاتی در وزارت بهداشت جستجو نمود. چراکه سنگ بنای سیستمهای کیفی در بیمارستانها شفافسازی و جریان درستی از دادهها و اطلاعات هست. ازاینروست که وزارت بهداشت همواره در محاسبه و اعلام سطوح کیفیت خدمات بیمارستانها دچار مشکل میباشد. بهعنوانمثال وزارت بهداشت قادر نبوده شاخصهایی چون میزان مرگومیر بهواسطه عوارض ناشی از جراحیهای بزرگ (Major Surgery)، بستریهای مجدد (Readmission) بهواسطه عفونتهای بیمارستانی، میزان رضایتمندی بیماران مراجعهکننده و ... را اندازهگیری و موردبررسی قرار دهد.
مشکلات خرد بیمارستانها
در سطح خرد نیز بیمارستانها دچار مشکلات و معضلات فراوانی میباشند. بر اساس پژوهشهای انجامشده در کشور مهمترین عاملی که موجب مراجعه بیماران از بخش دولتی خدمات به بخش خصوصی میشود عامل کیفیت برشمرده شده است. از دیدگاه مردم اجزای این عامل عبارت بودهاند از کیفیت خدمات پزشکی و همچنین زمان سریعتر در دسترسی به خدمات. در تبیین جزء اول باید گفت بهواسطه آموزشی بودن اکثریت مطلق بیمارستانهای دولتی و متأسفانه عدم نظارت و پایش خدمات ارائهشده توسط کادر آموزشی، مردم از دریافت خدمات در چنین مراکزی سرباز میزنند و در جهت حصول نتیجه بهتر و به بیان خود انجام اقدام درمانی لازم توسط کادر غیر آموزشی بهویژه اساتید و پزشکان متخصص و باتجربه به بیمارستانهای خصوصی روانه و یا در برخی از موارد با الزام ارجاع میشوند.
ویترین بیمارستانهای خصوصی
نکته قابلتوجه ویترین سازی برخی از بیمارستانهای خصوصی برای چنین مراجعینی با فراهم آوردن ساختمانهایی با طراحی زیبا و اقدامات هتلینگ نسبتاً مناسب هست اما این در حالی است که فرآیندهای پشتیبانی در این مراکز (بهویژه خدمات استریلیزاسیون و رختشویخانه) و فرآیندهای مراقبتهای پرستاری (بهویژه در رعایت استانداردهای مراقبتهای پرستاری در اتاقهای عمل و بخشهای مراقبت ویژه) و خدمات پزشکی (بهویژه در مورد ایجاد تقاضاهای القایی و اقدامات تشخیصی و درمانی بدون اندیکاسیون) خود جای بحث و بررسی فراوان دارد.
لیستهای انتظار طولانی برای دریافت خدمات
در مورد جزء دوم نیز باید گفت بهواسطه ازدحام و تراکم مراجعین در بیمارستانهای دولتی در پارهای از موارد برای دستیابی به اقدامات درمانی حیاتی فهرستهای انتظار طولانی شکلگرفته که این موضوع بهویژه با پیادهسازی طرح تحول نظام سلامت تشدید شده است.نکته قابلتوجه آن است که بهواسطه اینکه بین پرداختی به بیمارستانها و میزان عملکرد و سطح کیفی خدمات در آنها ارتباطی برقرار نشده است، بسیاری از این مراکز از استقرار کیفیت خدمات سرباز میزنند.
بدین منظور میبایست در گام اول حوزههای اساسی کیفیت خدمات یعنی ایمنی بیمار (Patient Safety) و حقوقگیرنده خدمت (Patient Rights) در اولویت کاری تمامی بیمارستانهای اعم از دولتی و غیردولتی قرارگرفته و با تعیین شاخصهای کلیدی عملکرد بیمارستانها را بدین سمت سوق داد. اقدامی که توسط وزارت بهداشت در راستای ترویج زایمان طبیعی صورت گرفت مثال موردی از این جنس فعالیتهاست. با تعریف شاخص نسبت میزان زایمانهای طبیعی (بهعنوان فاکتوری مهم در ایمنی مادران باردار و کیفیت خدمات بیمارستانی) به پروسیجر سزارین در بیمارستانها و تعریف ارتباط میان رتبهبندی و پرداختی بیمارستانها با این شاخص جریان بسیار مثبتی در مراکز دولتی و خصوصی به وقوع پیوست.
جمعبندی
در یک جمعبندی کلی میتوان بیان داشت رفع نقص در کیفیت خدمات بیمارستانی و مدیریت امور مربوطه نیازمند سیستمهایی برای استقرار و همچنین ارزیابی کیفیت خدمات در مراکز مذکور است که برای تحقق این مهم نیازمند ایجاد یک ساختار فعال و پویای جمعآوری و تحلیل داده و اطلاعات از سراسر بیمارستانهای دولتی و خصوصی کشور هستیم؛ لیکن اولین قدم در این مسیر تعریف حوزههای اساسی عملکردی بیمارستانها در زمینه کیفیت خدمات است(حوزههایی چون: ایمنی بیمار و حقوقگیرنده خدمت) تا از این منظر در اولویت کاری بیمارستانها قرار گیرند.در پایان خاطرنشان میگردد آنچه تحقق این امور را تسریع و تثبیت مینماید واگذاری بسیاری از امور سازمانی و اجرایی استقرار و نظارت بر کیفیت خدمات به نهادهای علمی و تخصصی است که بدون هیچگونه وابستگی سازمانی به بیمارستانهای طرف تعامل و با حفظ استقلال، در چهارچوب سیاستهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به امور تحقق و ارزیابی کیفیت در بیمارستانها بپردازند.