خطاهای پزشکی و احقاق حقوق بیماران
طبق آمار انجمن پزشکی آمریکا (IOM) 98 هزار نفر در سال در ایالاتمتحده به خاطر خطاهای پزشکیِ قابلپیشگیری، فوت میکنند. باوجوداینکه در ایران آمار مدونی از میزان خطاهای پزشکی در دست نیست (!) ولی میتوان حدس زد که در ایران نیز آمار بالایی از این دست فوتها وجود دارد. شاید باور چنین آمارهایی کمی مشکل باشد و حتی این موضوع به ذهن انسان خطور کند که قصور پزشکی بیشتر از طبیعت بیماریها به انسانها لطمه میزند ولی نکتهای که وجود دارد این است که باید بررسی شود که چگونه میتوان از به وجود آمدن چنین پدیدهای جلوگیری کرد. بعضی قصورات مانند بیمهارتی را میتوان با روشهای آموزش صحیح اصلاح کرد ولی بیاحتیاطیها و بیمبالاتیها را باید همانند جرائم رانندگی با در نظر گرفتن جریمه و مجازات کاهش داد. جریمهها و مجازاتی که بازدارنده باشند و نه بیاثر. نکته مهمتر آن است که اگر روند اداری شکایت کردن، مسیری طولانی و دشوار باشد این مساله خود باعث میشود که شاکیان از کار خود منصرف شوند و عملاً افراد به حقوق خود نرسند. علاوه بر آن اگر فردی مصر باشد مراحل اداری شکایت کردن را تا آخر بپیماید باید دید که آیا در ساختار فعلی دادگاههای نظام سلامت حق بهحق دار میرسد یا نه؟!
آسیبشناسی محاکم داوری سلامت
محاکم داوری مربوط به حوزه نظام سلامت را که مردم میتوانند حقوق خود را پیگیری کنند میتوان به دو بخش تقسیم کرد؛ دادگاههای عمومی، سازمان نظام پزشکی که هریک خود بخشهای ویژهای برای رسیدگی به مسائل حقوقی حوزه سلامت دارند.
برای رسیدن به جواب، دو سؤال عمده قابلطرح و بحث است که در ادامه به آن میپردازیم.
الف - آیا در سازمان نظام پزشکی بهدرستی به شکایات بیماران رسیدگی میشود؟
ب - در صورت رسیدگی آیا جرائم بازدارندهای بر خاطیان اعمال میشود؟
پاسخ سؤال اول؛ ساختار معیوب و شبههناک داوری
الف برای بررسی پاسخ سؤال اول در ابتدا نگاهی به ساختار نظام قضاوت و داوری میاندازیم. (پیکانها جهتِ پاسخگویی را نشان میدهد)، در این ساختار همهچیز در سازمان نظام پزشکی محصورشده است و برای رسیدگی به یک شکایت، بیماران باید به دادگاه بدوی بروند که درنهایت به سازمان نظام پزشکی میرسد.
دادگاه بدوی؛ جایی که جای وکیل و قاضی عوض میشود!
در توضیحِ شکل باید گفت که دادگاه بَدوی دادگاهی است که برای شکایتِ اولیه یک شاکی برگزار میشود و درصورتیکه شاکی یا متهم نسبت بهحکم این دادگاه شکایتی داشته باشند، دادگاه عالی مسئول رسیدگی به این شکایت است. کمیسیون بهداشت در مقام قانونگذار، وزارت بهداشت در مقام مجریِ قوانین و سازمان نظام پزشکی هم بهعنوان یکنهاد خصوصی است که در ساختار ایده آل نقش حاکمیتی ندارد.
بحث را با یک مثال پی میگیریم. در دادگاه دو نقش برجسته وجود دارد. یکی قاضی که وظیفه رسیدگی به شکایت شاکی و صدور حکم را به عهده دارد و دیگری وکیل مدافع که وظیفه دفاع از متهم را به عهده دارد. حالتی که در نظام سلامت پیشآمده آن است که اختیارات قاضی را به وکیل مدافع سپردهاند و در واقع وکیل بهجای قاضی حکم صادر میکند. البته به وکیل مدافع توصیه کردهاند که هوای شاکی را هم داشته باشد! بر طبق قانون نظام پزشکی مصوب 1383 وظیفه حاکمیتی نظارت و داوری عالی به صنف پزشکان سپردهشده است؛ یعنی شما به کسی شکایت میبرید که خود خطاکار و یا مسئول خطای انجامشده است. در توجیه این امر نیز گفته میشود که حوزه پزشکی نیاز به دادگاههای تخصصی دارد و امکان آنکه یک قاضی بتواند در حوزه تخصصی پزشکی اظهارنظر کند وجود ندارد. خوب راهحل مناسبتر آن بود که یا قاضی را از علم پزشکی مطلع کنند و یا همانند سایر کشورها از پزشکان بهعنوان مشاور در کنار امر قضاوت استفاده کنند. پرواضح است که بین دادگاه تخصصی که میتواند ذیل قوه قضاییه تشکیل گردد و دادگاه صنفی تفاوت خیلی زیادی وجود دارد. دادگاه صنفی یعنی دادگاهی که تشکیل میشود تا از حقوق اعضای صنف خود دفاع کند. درحالیکه دادگاه تخصصیِ خارج از صنف هیچ تعهدی برای دفاع از حقوق گروه خاصی را ندارد و تنها قضاوت عادلانه را مدنظر دارد.
تفویض اختیارات قضاوت به این نهاد صنفی تا آنجا پیش رفته است که حتی مراجع قضایی-اداری و وزارت بهداشت نیز در صورت کشف تخلف پزشکی میبایست در دادسراهای انتظامی وابسته به سازمان نظام پزشکی اقامه دعوی کنند (ماده 30 بند ب و د قانون سازمان نظام پزشکی).
همچنین مطابق قانون (ماده 29 سازمان نظام پزشکی) دادسرای انتظامی مشروعیت خود را از رأی صنف پزشکان به دست میآورد، در این صورت اگر پزشکان از نحوه قضاوت دادستانی خوششان نیاید و حضور وی را مانع کارهای خود ببینند میتوانند مشروعیت وی را لغو کنند. آیا به نظر شما چنین ساختاری عادلانه و حقطلبانه است؟
پاسخ سؤال دوم؛ قانون دور زدن!
برای بررسی پاسخ سؤال دوم باید نگاهی به میزان جریمههای تعیینشده برای تخلفات پزشکی انداخت. نوع و میزان جریمههای تخلفات توسط قانون تعزیرات حکومتی امور بهداشتی و درمانی تعیین میگردد. این قانون در سال 1367 به تصویب رسیده و در سال 1373 اصلاح گردیده است. دو مشکل اصلی وجود دارد.
اولاً پروندههای احتکار در بخش سلامت کشور قبل از هر چیز باید به تأیید گروهی از افراد برسد. در این گروه سه نفر حضور دارند. سرپرست سازمان نظام پزشکی، نماینده دانشگاه و نماینده وزارت بهداشت استانِ مربوطه. نام این گروه را کمیسیون گذاشتهاند که چون در ماده 11 قانون به آن اشارهشده به کمیسیون ماده 11 معروف گردیده. بعد از تأیید این گروه پرونده برای تعیین جریمه به سازمان تعزیرات میرود. وجود چنین دروازه عبوری برای پروندهها این امکان را به وجود آورده که خیلی از پروندهها به سازمان تعزیرات نرود و روابط بهجای ضوابط حاکم گردد.
ثانیا مجازات در نظر گرفتهشده بازدارنده نیستند بهطور مثال به یکی از مواد قانون دقت فرمایید: «خودداری یک بیمارستان از پذیرش و ارائه خدمات اولیه لازم به بیماران اورژانس در مرتبه اول دارای جریمه نقدی از 10 تا 50 هزار تومان، توبیخ کتبی و درج در پرونده پزشکی است» (ماده 3 فصل اول قانون تعزیرات).
درحالیکه هزینه انجام تخلف میبایستی چنان بالا باشد که حتی اگر امکان بسیار کمی برای تخلف وجود داشته باشد بازهم بهواسطه وجود جرائم بسیار سنگین، انگیزهای برای انجام تخلف وجود نداشته باشد. اگر خواهان جلوگیری از انجام تخلف هستیم باید از نامعادله قاعده پذیری افراد و بنگاه ها که در ادامه آمده پیروی کنیم.
امکان به دام افتادن متخلف × جریمه تخلف > تعداد دفعات ارتکاب تخلف × سود تخلف
جهت سوق دادن مخاطب به انجام ندادن کار خلاف باید هزینه انجام تخلف را بالا برد. که این هم شامل جریمه ها و هم شامل افزایش امکان کشف تخلف می شود.
آسیبشناسی نظارت بر پزشکان
هیچگاه دیده نشده که در بازی فوتبال داوریِ بازی به عهده مربّی یکی از تیمها باشد. چراکه نتیجه چنین بازیای از قبل معلوم است و غیرمنطقی بودن آن هیچ جای ابهامی ندارد؛ اما متأسفانه باید اذعان کرد که در بعضی از سازمانهای کشور چنین اتفاقی بهسادگی رخداده است و به کسی هم برنخورده!
پس از ادغام سازمانهای منطقهای بهداشت و درمان در دانشگاههای علوم پزشکی و اضافه شدن معاونتهای سلامت و غذا و دارو به دانشگاهها عملاً وظیفه نظارت بر مراکز درمانی و دارویی (اعم از خصوصی و دولتی) به دانشگاهها واگذار شد.
اولاً طبق تعاریف آموزش و پژوهش، رسالت اصلی دانشگاه است و ارزیابی جایگاه دانشگاهها بر اساس این دو صورت میگیرد. درنتیجه دانشگاه انگیزهای برای اختصاص اعتبارات مالی و پرسنلی بر امور نظارتی ندارد.
ثانیاً سپردن امور نظارتی به نهادی که خود مجری درمان است صحیح نیست. وقتی بیمارستانها و مراکز درمانی دولتی همگی متعلق به دانشگاه هستند اگر تخلفی هم در یکی از این مراکز رخ داد آن دانشگاه خیلی باید ازخودگذشته باشد که تخلف را به مقامات بالاتر گزارش دهد. ثالثاً در مورد بیمارستانها و مراکز درمانی خصوصی هم باید گفت که حضور ذینفعان و سهامداران بخش خصوصی در کادر دانشگاههای علوم پزشکی باعث شده که پرونده تخلفات مراکز درمانی خصوصی هم مسکوت بماند. چراکه تشدید نظارت بر بخشهای درمانی خصوصی و حتی دولتی منافع ذینفعان و سهامداران را به خطر میاندازد.رابعاً اگر دانشگاه قصد نظارت مؤثر را نیز داشته باشد، ابزاری برای اعمالنظر ندارد چراکه وظایفی مانند صدور پروانه و بخش اعظمی از اختیاراتِ برخورد با متخلفین بر عهده سازمان صنفی نظام پزشکی است؛ بنابراین دانشگاه تنها میتواند نظارت خود را در حد اخطار و جریمه نقدی اعمال کند. به این مثال توجه کنید؛ برای افزایش کیفیت آموزش به دانش آموزان سیاست زیر پیشنهادشده است: «حقوق و مزایای معلم با میانگین نمره کلاس متناسب شود» به نظر شما این سیاست در چه حالتی میتواند باعث ارتقای کیفیت آموزش شود؟ معلم، ممتحن و مصحح باشد یا اینکه این دو کار از یکدیگر مستقل باشند؟
مدل پرداخت به پزشک خانواده نمونهای از مدل خود نظارتی
در این مدل مبنای پرداخت به پزشکان از اهمیت خاصی برخوردار است. در واقع هر پزشک خانواده مسئولیت صیانت از سلامتی چندین نفر را بر عهده دارد و به ازای حفظ سلامت افراد تحت پوشش خود از شرکت بیمه حقوق قابل قبولی (سرانه) را دریافت میکند. درصورتیکه یکی از افراد تحت پوشش پزشک به هر دلیلی بیمار شود، پزشک در بخشی از هزینههای تشخیصی و درمانی بیمار شریک بوده و درواقع ملزم به پرداخت هزینه میگردد (از سرانه وی کسر میگردد). حتی اگر فرد بیمار شده و پزشک خانوعلی احمدیاده مربوطه به دلیل شراکت در هزینه درمان او را تحت درمان قرار ندهد، در صورت اثبات این موضوع توسط بیمار شرکت بیمه سرانه پزشک را کاهش داده و میتواند حتی جریمههای مختلفی برای او در نظر بگیرد.
چنانچه درمان فرد بیمار از توان پزشک خانواده خارج باشد وی میتواند بیمار را به پزشک متخصص موردنظر خود ارجاع دهد و هزینههای مربوطه توسط شرکت بیمه پرداخت خواهد شد اما شرکت بیمه برای اطمینان از عدم تبانی بین پزشک خانواده و پزشک متخصص درصدی از هزینه درمان پزشک متخصص را مجدداً از پزشک خانواده دریافت مینماید.
مبتنی بر سازوکارهای فوق میتوان تقریباً مطمئن بود که پزشک در وهله اول اجازه بیمار شدن به افراد تحت پوشش خود را نمیدهد و در وهله بعد، در صورت بروز بیماری تمام تلاش خود را میکند تا با کمترین هزینههای تشخیصی و درمانی و با بالاترین کیفیت درمان فرد انجام شود و برای او واضح خواهد بود که در غیر این صورت هزینههای مالی بیشتری به او تحمیل خواهد شد. گرچه مدل پزشک خانواده دارای جزئیات و نکات بیشتری است اما توضیح اجمالی فوق صرفاً باهدف توضیح یک سازوکار خودکنترل نظارتی است که میتواند بسیار کاراتر از روشهای نظارتی سنتی سطح کیفیت و قیمت خدمات حوزه بهداشت و درمان را مدیریت نماید.