چالشهای نظام بیمه در گفتوگو با معاون درمان سازمان تامین اجتماعی
تعداد بازدید : 0
طرح تحول را باید بیمه ها اجرا می کردند نه وزارت بهداشت
نویسنده : علی احمدی
نظام بیمهای و وزارت بهداشت همانند دو قیچی هستند که اگر جهتگیری و هماهنگی مناسب داشته باشند، میتوانند گره بسیاری از مشکلات نظام سلامت را باز کنند، بااینحال از ابتدای تأسیس مراکز بیمهای در کشورمان، همواره این دو لبه در تعارض بودهاند و این موجب ناکارآمدی نظام سلامت و اعمال فشار بیشتر به مردم شده است، نمونه آن را میتوان در طرح تحول نظام سلامت دید که هرچند در ابتدا این دو لبه باهم همراه بودند اما درزمانی کوتاه مجددا از هم دور شدهاند، البته طی ماههای اخیر بعد از چند دعوای رسانهای، دو وزیر مهم کابینه دولت یعنی وزیر رفاه و بهداشت، تصمیم گرفتند بهجای این دعواهای رسانهای، در پشت میز کارشناسی مشکلاتشان را حل کنند. فارغ از این تضاد و درگیری، جایگاه واقعی بیمه در نظام سلامت برای متولی سلامت یعنی وزارت بهداشت و بیمهگران محقق نشده است. برای تبیین جایگاه واقعی بیمه در نظام سلامت سراغ معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی دکتر محمد علی همتی رفتیم، سازمانی که تا قبل بیمه همگانی سلامت ایرانیان بزرگترین بیمهگذار کشور با چندین میلیون نفر تحت پوشش بود و الان در مقام دوم قرار دارد.
در دنیا مدلهای مختلفی برای تأمین منابع وجود دارد کشورهایی مدل بیسمارکی را انجام میدهند کشورهایی از مالیات استفاده کرده و طب ملی را دنبال میکنند و برخی کشورها حسابهای سلامت و مدلهای متنوع و بعضاً ترکیبی را انتخاب کردهاند. مدل فعلی تأمین منابع کشور ما به کدام مدل نزدیک است؟ و آیا این مدل کارآمد بوده است؟ یعنی توانسته است تجمیع ریسک را محقق بکند یا خیر؟
چند ماهی است برخلاف ماههای قبل که تقابل وجود داشت با درایت هر دو وزیر تمام تلاشمان این است که همین منابعی که با هر روشی در حال تأمین است را درست هزینه کنیم. در اوایل، وزارت بهداشت دیدگاه ایجاد هزینه داشت و دغدغه نداشت که بیمهها توان تحمل این فشار را دارند یا ندارند. لذا در موقعیتی قرار گرفتیم که متوجه شدیم طرح تحول سلامت برای یک سال حداقل 3 هزار میلیارد تومان بار مالی دارد، این عدد برای سازمانی که کل هزینههایش در بخش سلامت در سال گذشته 10 هزار میلیارد و در سال جاری 16 هزار میلیارد است، عدد بسیار بزرگی است و سازمان تأمین اجتماعی زیر چنین باری رفت و قبول کرد. چون اعتقاد داشت که باید از این طرح حمایت کند ولی بهتدریج بار مالی طرح برای سازمانهای بیمهگر فزونی گرفت.
از ابتدای طرح تحول بار مالی بیمهها پیشبینینشده بود؟
بنا نبود هزینهها در این حد باشد. بهتدریج بار مالی اضافه شد و هزینههای زیادتری به وجود آمد و قاعدتاً سازمانهای بیمهگر دچار مشکل شدند. گام سوم یک شوک در هزینهها ایجاد کرد. خدمات جدید که بعداً اضافه شد هم هزینهها را بالا برد، مثل کتاب ارزش نسبی خدمات، K2 و K2 غیر هیئتعلمی، Pain، انتقال خون، پیوند، داروهای نازایی و غیره. همه اینها اضافه شد و بهتدریج هزینههای سازمان بیمهگر را افزایش داد و دیگر سازمانها توان تحمل چنین باری را نداشتند.به عبارت بهتر سازمان تأمین اجتماعی در قبل از طرح تحول ماهیانه 380 میلیارد تومان بهطرف قرارداد پرداخت میکرد. ابتدای سال 94 که طرح تحول سلامت مستقر شد 830 میلیارد تومان پرداخت کردیم و در طی سال 94 این اعداد در حال افزایش است. در 3 ماه پیش این عدد به 880 میلیارد رسید و اخیراً با محاسباتی که انجام دادیم در ماه گذشته حدود 1000 میلیارد تومان پرداخت کردیم؛ که از این عدد 500 میلیارد تومان مربوط به بیمارستانهای دانشگاهی و بقیه مربوط به سایر مراکز درمانی است. این نشاندهنده حجم بسیار زیاد هزینههایی است که طرح تحول ایجاد کرده است. خوشبختانه از چند ماه قبل با تفاهمی که بین دو وزارتخانه انجام شد دیدگاه کاهش هزینه را ایجاد کردیم. کمیتههای مشترکی بین وزارت رفاه و سازمانهای بیمهگر تشکیل شد تا مدیریتی بر هزینهها اتفاق بیفتد، بدون اینکه خدمات کاهش پیدا کند.
بخشی از این افزایش هزینه به دلیل خرید منفعلانه بیمهها است؛ یعنی بیمهها نقش بیمهای ندارند و فقط بهعنوان یک صندوق و قلک عمل میکنند.
واژه قلک را نمیپسندم. درواقع بهتر است بگوییم مسیری برای انتقال پول یا یک صندوق است، چون اهداف بیمه خیلی بالاست. بالاخره سازمانهای بیمهگر بایستی خرید راهبردی داشته باشند و این خرید راهبردی قاعدتاً یکی از مسیرهایی است که سازمانهای بیمهگر باید برای رسیدن به آن تلاش کنند. یکی از مسائلی که در مسیر راهبردی شدن خرید خدمات پیش آمد، کاهش قدرت سازمانهای بیمهگر برای خرید راهبردی است؛ یعنی در واقع بهنوعی خرید راهبردی در سازمانهای بیمهگر تحتالشعاع قرارگرفته است.
تحتالشعاع چه چیزی قرارگرفته است؟
هم طرح تحول و هم نظام ارائه خدمت در کشور. در سازمان تأمین اجتماعی در دو مقوله بر روی خرید راهبردی کار میکنیم. یکی بحث کنترل هزینه که بهنوعی خرید راهبردی محسوب میشود؛ یعنی ما با همکاری کارشناسان وزارت بهداشت تعریف کردیم که صرفاً خدمات باید خریده بشود و نه حواشی آنها، دوم اینکه از طریق شرکتهای TPCO خرید راهبردی دارو را شکل میدهیم.در خرید راهبردی دارو خرید بهصورت عمده انجام میشود و قاعدتاً حاشیه سود کارخانهها کم شده و در حجم بالای فروش جبران میگردد و به این طریق درصد قابلتوجهی از هزینههای بیمه کاسته میشود. اینها در واقع روشهای خرید راهبردی است که در حوزه درمان اتفاق میافتد و در بیمارستانهای سازمان تأمین اجتماعی اجرا میشود. ولی در این زمینه کارهای بسیار دیگری نیز میتوان انجام داد. خرید راهبردی دامنه وسیعی دارد و من فکر میکنم همه کارگزاران و کنشگران حوزه سلامت میتوانند در این زمینه وارد شوند.
همانطور که اقتصاد سلامت هم به آن رسیده است بیمهها میتوانند محور سیاستهای پیشگیری باشند. چراکه با این سیاستها هزینهها پایین میآید و این انگیزه هم بهطور ذاتی در نظام بیمهای کشور وجود دارد.
من به سؤال ایراد دارم. این انگیزه بهطور ذاتی وجود ندارد. ما در اینجا خلاء قانونی داریم. ما در قانون سازمان تأمین اجتماعی بحث پیشگیری از بیماری، خدمات اولیه مثل واکسیناسیون و آموزش بهداشت را نداریم. در قانون تأمین اجتماعی کاملاً تعریفشده است که ما چه خدماتی را باید ارائه کنیم، این خدمات بیشتر خدمات ناشی از سوانح، بیماریها، زایمان و بارداری است و فراتر از این قانون نباید کاری را انجام دهیم.همیشه پیشگیری ارزانتر است و باعث میشود تا در سالهای آینده هزینههای کمتری را انجام بدهیم. با این دیدگاه قدمهایی در سازمان برداشتشده است. نمیگویم قدمهای بزرگ و بلندی برداشتهایم ولی کار شروعشده است. سال گذشته وقتی کتاب ارزش نسبی خدمات را بازنگری میکردیم حدود 300 خدمت به خدمات کتاب اضافه شد که تعداد قابلتوجهی از خدمات، خدمات پیشگیرانه بود یعنی بیمهها وارد این کارزار شدند و قبول کردند که خدمات آموزش بهداشت دهان و فلورایدتراپی را ارائه کنند. همچنین در بحث تغذیه وارد شدند و هزینههای بهداشت تغذیه را پرداخت کردند. بهداشت روان و آموزشهای بهداشت روانی و سایر مشاورهها و رواندرمانیها در کتاب وارد شد و عملاً بهعنوان خدمات پرداختی بیمهها تلقی گردید. همه اینها جنبههایی از خدمات پیشگیرانهای است که وارد کتاب شد و بیمهها هم قبول کردند. این مسئله سابقه نداشته و ما برای اولین بار شاهد این هستیم که این نگرش در بیمهها ایجادشده و امیدوارم و اعتقاددارم قابل گسترش است.
نداشتن انگیزه ذاتی به خاطر این است که بیمههای ما بیشتر دولتی هستند و انگیزه صرفهجویی در منابع هم وجود ندارد. در خیلی از کشورها سیاستهای پیشگیری محوری مثل پزشک خانوا ده و پرونده الکترونیک سلامت که در کشور ما هم بنا بود انجام بشود و به شکست خورد، توسط بیمهها انجام میشود اما در کشور ما اینگونه نیست، تأمین اجتماعی این آمادگی را ندارد که پزشک خانواده و پرونده الکترونیک سلامت را انجام بدهد؟
سؤال خوبی است؛ اما من 2 اشکال به این سؤال وارد میدانم. یک اینکه ما قبول نداریم پزشک خانواده شکستخورده است. دوم اینکه سازمان تأمین اجتماعی یک سازمان دولتی نیست نهاد عمومی غیردولتی است. ارتباطمان با دولت آنجایی است که مدیرعامل سازمان را وزیر رفاه پیشنهاد میکند. این ارتباط وجود دارد اما منابع و هزینههای سازمان مرتبط با دولت نیست و کاملاً متکی بر منابع داخلی سازمان هستیم. ما در ماه 3200 میلیارد تومان مستمری میدهیم این مبلغ را با مبلغ هدفمندی یارانهها مقایسه کنید و حتی یک روز هم در این پرداخت تأخیر نشده است بدون شک ما باید به سمت یک نظام ارجاع دقیق و کامل در کشورمان حرکت کنیم و پزشک خانواده را بهعنوان محور ارائه خدمات بشناسیم، در این زمینه شاید موفق عمل نکردیم. در 2 استانی که داریم این کار را انجام میدهیم 2 گونه کار میکنیم و در هر دو استان هم ناقص عمل میکنیم. در یکجا خط سوم را اصلاً تعریف نکردیم و در یکجا از مراجعهکننده فرانشیز میگیریم که اینها همه خلاف نسخه 02 نظام ارجاع و پزشک خانواده است. اگر این نظام بهدرستی انجام شود قاعدتاً هزینههای درمانی بهموقع و بهخوبی پرداخت خواهد شد. کشور در اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده دچار اشکال است. البته تأکید میکنم که در خیلی از کشورهای جهان چند سال طول کشید تا این نظام کامل اجرا شد. یکی از مسائل ما این است که ستاد کشوری نظام ارجاع زیاد قوی عمل نمیکند. جلسات بهموقع تشکیل نمیشود و سیاستگذاری خوب و به موقعی را انجام نمیدهد. به همین دلیل طرح ارجاع در دو استان گیلان و مازندران مانده است و به دیگر استانها توسعه نمییابد. قاعدتاً ما بهعنوان سازمان بیمهگر همه هزینههای طرح نظام ارجاع و پزشک خانواده را تقبل میکنیم چون به این طرح اعتقاد راسخ داریم.
بهجای اینکه در قانون اجرای این طرح به وزارت بهداشت محول بشود اگر به سازمانهای بیمهگر محول میشد، شاید الآن اوضاع بهتری داشتیم.
حرف درستی است. باید بین خریدار و ارائهدهنده خدمت تفکیک قائل شد، اگرنه دچار یک منازعه خواهیم شد و این را باید کاملاً موردتوجه قرار دهیم، در سازمان تأمین اجتماعی این تفکر وجود دارد، شما در دورههای قبل هم شاهد بودید در زمان ریاست دکتر حافظی سازمان تأمین اجتماعی طرح پزشک امین را در همین راستا شروع کرد. مقاومتها و مخالفتهایی شد، چون شاید با وزارت بهداشت بهعنوان متولی نظام سلامت هماهنگ نبود و نهایتاً کار متوقف شد. من نمیخواهم تحلیلی در زمینه طرح پزشک امین داشته باشم ولی میخواهم بگویم آن بحث و شروع پزشک امین در راستای همین مسائلی است که مطرح شد و این نشاندهنده انگیزههای قوی در سازمان برای اجرای نظام پیشگیری است. در مورد نسخه الکترونیک هم باید بگویم که ما در سازمان تأمین اجتماعی در طول یک سال گذشته کارهای زیادی را در این زمینه شروع کردیم و خوشبختانه از حدود 2 ماه قبل در استان یزد طرح نسخه الکترونیک عملیاتی شد. بهخصوص در رشتههایی که داروهای بسیار گرانقیمتی را نسخه میکنند که در آنجا هدر رفت منابع خیلی زیادی داریم و هزینههای بسیار زیادی را برای سازمان ایجاد میکند. امیدواریم یک سال و نیم بعد بتوانیم نسخه الکترونیک را در همه کشور و همه تخصصها اجرا کنیم. اما بحث پرونده الکترونیک هم که یک بعد وسیعتر این پروسه است را ابتدا با استقراری HIS در بیمارستانها شروع کردیم. من خوشحالم که عرض کنم در پایان سال 94 جشن استقرار HIS را در همه بیمارستانها و مراکز درمانی سازمان جشن خواهیم گرفت. این کار بسیار بزرگ و پایداری است که اتفاق افتاد و به دنبال آن پرونده الکترونیک بیماران را در بیمارستانهایمان خواهیم داشت. مقدمات تبادل اطلاعات بین بیمارستانهای تأمین اجتماعی و HTS وزارت بهداشت انجامشده است و بهزودی این ارتباط برقرار خواهد شد تا هم ما بتوانیم از مجموع اطلاعات وزارت بهداشت استفاده کنیم و هم آنها بتوانند از مجموع اطلاعات سازمان استفاده کنند و حتی پرداختهای تأمین اجتماعی به مراکز طرف قرارداد بتواند از طریق HIS و پوشش الکترونیکی که HIS به ما میدهد انجام شود.
نظرتان در بحث تخصیص منابع چیست؟ پرداختها باید بهصورت متمرکز از کانال بیمه باشد؟
توزیع منابع عمدتاً از طریق بیمه باید باشد.
اسناد بالادستی هم همین را میگویند؟
بله قطعاً، اما در عمل چیز دیگری است. در سیاستهای ابلاغی مقام معظم رهبری بسیار خوب به این مسائل اشارهشده است. خیلی دقیق و خیلی واضح، تفکیک منابع، تفکیک وظایف، تفکیک تولیت، خریدار خدمت، همه دقیق آمده است. ما نباید سلیقهای تفسیر کنیم، متأسفانه این مشکل وجود دارد که همه موضوع را از دیده خودشان میبینند و نکاتی که به نفع خودشان است را برداشت میکنند. سیاستهای کلی سلامت را بهصورت مجموعه باید نگاه کرد.
در بحبوحه بحث تجمیع بیمهها همیشه 2 نکته وجود دارد که کارشناسان آنها را از هم تفکیک میکنند، یکی بحث تجمیع بیمهها و یکی انتقال بیمهها به وزارت بهداشت که مسئولین وزارت بهداشت اوایل روی این نکته بیشتر تکیه میکردند اما گویا در این اواخر روی این مسئله پافشاری نمیکنند. سرانجام این بحثها چه خواهد شد؟
یکی از مسائل این بود که سازمانهای بیمهگر متفاوت عمل میکنند و خدمات پایه متفاوتی را ارائه میدهند. این مسئله خوشبختانه با درایت وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی خیلی خوب مدیریت شد. هشت کمیته در این مورد تشکیل شد و این کمیتهها همه خدمات سازمانهای بیمهگر پایه را احصاء و سپس یکسانسازی کردند. این کار بسیار بزرگی بود که اتفاق افتاد. الآن که ما در خدمت شما هستیم همه سازمانهای بیمهگر خدمات بیمه پایه را یکسان ارائه میدهند.بحث انتقال و تجمیع بیمهها عملاً با تجمیع منابع اتفاق خواهد افتاد و بعد با ارائه خدمات یکسان مسائل زیادی در این مورد حلوفصل میگردد. یکی از دلایل کمتر مطرحشدن این مسئله هم میتواند همین موضوع باشد.
نظرتان در مورد رقابتی شدن بیمهها چیست؟ یعنی بستری فراهم شود تا بیمهها باهم رقابت کنند و بازار انحصاری مخاطبین را نداشته باشند. با توجه به اینکه در سیاستهای ابلاغی مقام معظم رهبری هم به رقابتی شدن بیمهها تأکید شده است.
بعضاً به این معنا و مفهوم که یک فرد بتواند بین چند بیمه انتخاب کند، ممانعت قانونی وجود دارد، چون کسی که در نیروی مسلح است نمیتواند بیمهای غیر از بیمه نیروهای مسلح را انتخاب کند. در بحث وحدت رویهای که اتفاق افتاد، همه خدمات الآن در یک سطح معین و مشخص ارائه میشود و بحث رقابتی شدن شاید دیگر کارآمد نباشد.
اینکه کف خدمات مشخص است خوب است؛ اما میتوان کاری کرد که هر کس حق بیمهاش را به هر بیمهای که خواست پرداخت کند.
اضافه خدمات مربوط به بیمه مکمل است نه بیمه پایه. شاید بتوان گفت در همان بسته بیمه پایه هم خدمات کیفیت متفاوتی داشته باشند، این قابلبحث است، ولی فراتر از این بسته، بیمه مکمل میشود. در همه جای دنیا بحث بیمه مکمل راداریم، یک سری خدمات وجود دارد که بیمههای مکمل ارائه میدهند که هیچوقت بیمههای پایه ارائه نمیکنند. قاعدتاً اقتصاد درمان میگوید نباید همه خدمات را در بیمه پایه ارائه داد. بیمهها باید ریسکهای بزرگ را پوشش بدهند.
خیلی از کارشناسان به سازمان تأمین اجتماعی انتقاد دارند که تأمین اجتماعی که یک سازمان بیمهگر است و باید خریدار بیمه باشد چرا به ارائه خدمت هم میپردازد.
سازمان تأمین اجتماعی بر طبق قانون الزام، مصوب مجلس شورای اسلامی موظف شد که خدمات درمانی را بهصورت مستقیم ارائه دهد و از آن سال با تحویل تعدادی بیمارستان، خدمات درمانی مستقیم سازمان شروع شد و در حال حاضر بر طبق قانون، سازمان تأمین اجتماعی ارائهدهنده خدمات است.
آماری از افزایش هزینههای سازمان دادید. بعد از طرح تحول این شائبه همیشه در ذهن کارشناسان هست که با افزایش تعرفهها ممکن است قدر مطلق پرداختی مردم در کل نظام سلامت اعم از خصوصی و دولتی افزایش یابد.
در بیمارستانهای ملکی سازمان این اتفاق نمیافتد، به دلیل اینکه ما کاملاً خدمات را رایگان ارائه میکنیم، ما در 72 بیمارستان، 81 کلینیک، 256 مرکز سرپایی همه خدمات را رایگان ارائه میدهیم. در بیمارستانهای دانشگاهی بعدازاین افزایش تعرفهها به دلیل کاهش فرانشیز این مسئله مدیریت شد. قبل از آن مبلغ پرداختی فرانشیز در بخش بستری 10 درصد و برای مناطق روستایی 5 درصد بود. بعد از افزایش هزینهها این عدد به 6 و 3 درصد رسید.
این مدیریت باعث شد میزان پرداختی افراد افزایش پیدا نکند و من امیدوارم این اتفاق دقیقاً همینطور افتاده باشد، چون در عدد و رقم خوب گزارش میشود اما امیدواریم در عمل هم این اتفاق افتاده باشد؛ اما به هر ترتیب باید گفت اجرای طرح تحول نظام سلامت میزان دسترسی افراد جامعه به خدمات درمانی و رضایتمندی مردم را افزایش داد. حتماً باید تأثیرات مثبت طرح تحول سلامت را در نظر گرفت. اگرچه باید نکات منفی این طرح را هم دید. مثلاً یکی از این موارد بحث افزایش درمان القایی است. بعضی میگویند نه همچین چیزی نداشتیم، بعضی میگویند داشتیم. آنچه من میتوانم بگویم این است که بعد از طرح تحول نظام سلامت میزان ضریب اشغال تخت و بستری در بیمارستانهای دانشگاهی و هم در بیمارستانهای تأمین اجتماعی افزایش پیداکرده است.